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डर्मल फिलर सहमति

हाইलूरोनिक एसिड और अन्य डर्मल फिलर इंजेक्शन के लिए सूचित सहमति

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इस फ़ॉर्म को उसी तरह भरें जैसे आपके क्लाइंट करते — हर फ़ील्ड, हर सशर्त प्रश्न, हर contraindication फ़्लैग। कुछ भी सहेजा या भेजा नहीं जाता।

केवल पूर्वावलोकन — कुछ भी सहेजा, भेजा या संग्रहीत नहीं है।
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डर्मल फिलर सहमति

क्लाइंट जानकारी

उपचार विवरण

स्वास्थ्य जांच

जोखिम और जटिलताएं

संभावित जोखिम और जटिलताएं:

- इंजेक्शन स्थलों पर चोट, सूजन और लालिमा (सामान्य, 1-2 सप्ताह में समाप्त हो जाती है)
- विषमता जिसे टचअप की आवश्यकता हो सकती है
- त्वचा के नीचे गांठ या सूजन
- Tyndall प्रभाव (नीली रंग की अस्पष्टता, विशेषकर आंखों के नीचे)
- इंजेक्शन स्थलों पर संक्रमण
- ग्रैनुलोमा गठन (भड़काऊ प्रतिक्रिया)
- वास्कुलर ऑक्लुजन — रक्त वाहिका का अवरोध जो ऊतक क्षति या, अत्यंत दुर्लभ मामलों में, दृष्टि परिवर्तन या अंधापन का कारण बन सकता है
- त्वचा परिगलन (ऊतक मृत्यु) यदि रक्त आपूर्ति में बाधा आती है
- उद्देश्यित क्षेत्र से उत्पाद का प्रवास
- एलर्जी प्रतिक्रिया (हाइलूरोनिक एसिड फिलर के साथ दुर्लभ)

हाइलूरोनिडेज (Hylenex) का उपयोग जटिलताओं के मामले में हाइलूरोनिक एसिड फिलर को घोलने के लिए किया जा सकता है। गैर-HA फिलर को घोला नहीं जा सकता।
मैं समझता हूं कि वास्कुलर ऑक्लुजन डर्मल फिलर इंजेक्शन की एक गंभीर लेकिन दुर्लभ जटिलता है जो ऊतक क्षति, त्वचा परिगलन या दृष्टि परिवर्तन का कारण बन सकती है। मैं समझता हूं कि यदि उपचार के बाद मुझे असामान्य दर्द, पीलापन या दृष्टि परिवर्तन का अनुभव होता है तो तुरंत चिकित्सा सहायता लेने का महत्व समझता हूं।
मैं वास्कुलर ऑक्लुजन के जोखिम को समझता हूं *
मुझे डर्मल फिलर उपचार के संभावित जोखिमों और जटिलताओं के बारे में सूचित किया गया है। मैं समझता हूं कि परिणाम अलग-अलग होते हैं, फिलर अस्थायी है, और अतिरिक्त उपचार की आवश्यकता हो सकती है।
मैं ऊपर वर्णित सभी जोखिमों को स्वीकार करता हूं *

सहमति और हस्ताक्षर

मैं डर्मल फिलर इंजेक्शन उपचार के लिए स्वेच्छा से सहमति देता हूं। मुझे लाभ, जोखिम, विकल्प और संभावित जटिलताओं के बारे में सूचित किया गया है। मुझे प्रश्न पूछने का अवसर दिया गया है और मेरे सभी प्रश्नों का संतोषजनक उत्तर दिया गया है। मैं समझता हूं कि यह एक वैकल्पिक कॉस्मेटिक प्रक्रिया है और परिणाम के लिए कोई गारंटी नहीं दी गई है। मैं इस उपचार से संबंधित प्रदाता और अभ्यास को किसी भी देयता से मुक्त करता हूं।
मैं पुष्टि करता हूं कि मैंने उपरोक्त जानकारी पढ़ी और समझी है और सूचित सहमति देता हूं।
मैंने उपरोक्त जानकारी पढ़ी और समझी है *
अपनी उंगली या माउस से ऊपर हस्ताक्षर करें

केवल पूर्वावलोकन — कुछ भी सहेजा, भेजा या संग्रहीत नहीं है।

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