← All templates / Dermal Filler Consent / Greek

Συμφωνία Δερματικού Πληρώματος

Ενημερωμένη συμφωνία για ενέσεις υαλουρονικού οξέος και άλλων δερματικών πληρωμάτων

Δοκιμάστε τη φόρμα που θα είδαν οι πελάτες σας

Συμπληρώστε αυτή τη φόρμα όπως θα έκαναν οι πελάτες σας — κάθε πεδίο, κάθε υπό όρους ερώτηση, κάθε σημαία αντενδείξεων. Τίποτα δεν αποθηκεύεται ή δεν αποστέλλεται.

Μόνο προεπισκόπηση — δεν αποθηκεύεται, δεν αποστέλλεται ή δεν αποθηκεύεται τίποτα.
Demo Studio
Συμφωνία Δερματικού Πληρώματος

Πληροφορίες Πελάτη

Λεπτομέρειες Θεραπείας

Ιατρικός Έλεγχος

Κίνδυνοι & Επιπλοκές

Πιθανοί Κίνδυνοι και Επιπλοκές:

- Μώλωπες, οίδημα και ερυθρότητα στους χώρους ένεσης (συνήθης, αποδύεται σε 1-2 εβδομάδες)
- Ασυμμετρία που μπορεί να απαιτεί αναθεώρηση
- Κόμβοι ή όγκοι κάτω από το δέρμα
- Φαινόμενο Tyndall (γαλάζια αποχρωματισμός, ιδιαίτερα κάτω από τα μάτια)
- Λοίμωξη στους χώρους ένεσης
- Σχηματισμός κοκκιώματος (φλεγμονώδης αντίδραση)
- Αγγειακή απόφραξη — απόφραξη αιμοφόρου αγγείου που μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη ιστών ή, σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, σε αλλαγές όρασης ή τύφλωση
- Νέκρωση δέρματος (θάνατος ιστών) εάν η αιματική άρδευση είναι κατακρήμνιση
- Μετανάστευση προϊόντος από την προορισμένη περιοχή
- Αλλεργική αντίδραση (σπάνια με πληρώματα υαλουρονικού οξέος)

Η υαλουρονιδάση (Hylenex) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την διάλυση πληρωμάτων υαλουρονικού οξέος σε περίπτωση επιπλοκών. Τα πληρώματα που δεν είναι HA δεν μπορούν να διαλυθούν.
Κατανοώ ότι η αγγειακή απόφραξη είναι σοβαρή αλλά σπάνια επιπλοκή των ενέσεων δερματικού πληρώματος που μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη ιστών, νέκρωση δέρματος ή αλλαγές όρασης. Κατανοώ τη σημασία της άμεσης ιατρικής βοήθειας εάν αισθάνομαι ασυνήθιστο πόνο, ωχρότητα ή αλλαγές όρασης μετά τη θεραπεία.
Κατανοώ τον κίνδυνο αγγειακής απόφραξης *
Έχω ενημερωθεί για τους πιθανούς κινδύνους και επιπλοκές της θεραπείας με δερματικό πλήρωμα. Κατανοώ ότι τα αποτελέσματα διαφέρουν, το πλήρωμα είναι προσωρινό και ενδέχεται να απαιτούνται πρόσθετες θεραπείες.
Αναγνωρίζω όλους τους κινδύνους που περιγράφονται παραπάνω *

Συμφωνία & Υπογραφή

Συμφωνώ εκούσια στη θεραπεία με ένεση δερματικού πληρώματος. Έχω ενημερωθεί για τα πλεονεκτήματα, τους κινδύνους, τις εναλλακτικές λύσεις και τις πιθανές επιπλοκές. Είχα την ευκαιρία να κάνω ερωτήσεις και όλες οι ερωτήσεις μου απαντήθηκαν ικανοποιητικά. Κατανοώ ότι πρόκειται για μια κατ' επιλογήν κοσμητική διαδικασία και δεν έχουν δοθεί εγγυήσεις για το αποτέλεσμα. Απαλλάσσω τον πάροχο και την κλινική από κάθε ευθύνη που σχετίζεται με αυτή τη θεραπεία.
Επιβεβαιώνω ότι έχω διαβάσει και κατανοώ τις παραπάνω πληροφορίες και δίνω τη ρητή μου συναίνεση.
Έχω διαβάσει και κατανοώ τις παραπάνω πληροφορίες *
Υπογράψτε παραπάνω με το δάχτυλό σας ή το ποντίκι

Μόνο προεπισκόπηση — δεν αποθηκεύεται, δεν αποστέλλεται ή δεν αποθηκεύεται τίποτα.

Προτιμάτε χαρτί; Κατεβάστε δωρεάν

Μια εκτυπώσιμη, έτοιμη προς υπογραφή PDF αυτής της φόρμας — χωρίς εγγραφή, χωρίς ηλεκτρονική διεύθυνση απαιτούμενη.

Ελληνικά PDF
Other languages (24)

Αυτή είναι ολόκληρη η εμπειρία του πελάτη

Λάβε την Εφαρμογή — Δωρεάν Πλάνο Διαθέσιμο