← All templates / Dermal Filler Consent / Dutch

Toestemming voor Dermale Fillers

Geïnformeerde toestemming voor injecties met hyaluronzuur en andere dermale fillers

Probeer het formulier dat uw clients zouden zien

Vul dit formulier in zoals uw clients dat zouden doen — elk veld, elke voorwaardelijke vraag, elke contra-indicatie. Niets wordt opgeslagen of verzonden.

Demo Studio
Toestemming voor Dermale Fillers

Klantgegevens

Behandelingsdetails

Gezondheidsbeoordeling

Risico's en Complicaties

Mogelijke risico's en complicaties:

- Blauwe plekken, zwelling en roodheid op injectieplaatsen (meestal, verdwijnt in 1-2 weken)
- Asymmetrie die mogelijk aanvulling nodig heeft
- Knobbels of zwellingen onder de huid
- Tyndall-effect (blauwachtige verkleuring, vooral onder de ogen)
- Infectie op injectieplaatsen
- Granuloom-vorming (ontstekingsreactie)
- Vaatverstopping — verstopping van een bloedvat die weefselbeschadiging kan veroorzaken of in zeer zeldzame gevallen tot zichtveranderingen of blindheid kan leiden
- Huidnecrose (weefselsterfte) als de bloedtoevoer is aangetast
- Migratie van product van het beoogde gebied
- Allergische reactie (zeldzaam bij hyaluronzuurfillers)

Hyaluronidase (Hylenex) kan gebruikt worden om hyaluronzuurfillers op te lossen in geval van complicaties. Non-HA-fillers kunnen niet worden opgelost.
Ik begrijp dat vaatverstopping een zeldzaam maar ernstig complicatie is van dermale filler-injecties die weefselbeschadiging, huidnecrose of zichtveranderingen kan veroorzaken. Ik begrijp het belang van onmiddellijke medische hulp wanneer ik na behandeling ongewone pijn, bleking of zichtveranderingen ervaar.
Ik begrijp het risico van vaatverstopping *
Ik ben geïnformeerd over de mogelijke risico's en complicaties van dermale filler-behandeling. Ik begrijp dat resultaten variëren, filler is tijdelijk, en aanvullende behandelingen kunnen nodig zijn.
Ik erkend alle hierboven beschreven risico's *

Toestemming en Handtekening

Ik stem vrijwillig in met dermale filler-injectiebehandeling. Ik ben geïnformeerd over de voordelen, risico's, alternatieven en mogelijke complicaties. Ik heb de gelegenheid gehad vragen te stellen en alle mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik begrijp dat dit een electieve cosmetische ingreep is en geen garanties voor het resultaat zijn gegeven. Ik ontsla de behandelaar en praktijk van aansprakelijkheid met betrekking tot deze behandeling.
Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie heb gelezen en begrepen en ik geef mijn geïnformeerde toestemming.
Ik heb de bovenstaande informatie gelezen en begrepen *
Teken hierboven met uw vinger of muis

Alleen voorbeeld — niets wordt opgeslagen, verzonden of opgeslagen.