← All templates / Dermal Filler Consent / Swedish

Samtycke till dermalt filler

Informerat samtycke för injektioner med hyaluronsyra och andra dermala filler

Prova formuläret som dina klienter skulle se

Fyll i det här formuläret på det sätt dina klienter skulle göra — varje fält, varje villkorlig fråga, varje kontraindikationsflagga. Ingenting sparas eller skickas.

Demo Studio
Samtycke till dermalt filler

Klientinformation

Behandlingsinformation

Hälsokontroll

Risker och komplikationer

Potentiella risker och komplikationer:

- Blåmärken, svullnad och rodnad vid injektionsstäder (vanligt, läker på 1–2 veckor)
- Asymmetri som kan kräva retusch
- Knölar eller upphöjningar under huden
- Tyndall-effekt (blåaktig missfärgning, särskilt under ögonen)
- Infektion vid injektionsstäder
- Granulombildning (inflammatorisk reaktion)
- Vaskulär ockludering – blockering av ett blodkärl som kan leda till vävnadsskada eller, i extremt sällsynta fall, synförändring eller blindhet
- Hudens nekros (vävnadsdöd) om blodtillförseln är påverkad
- Migration av produkt från det avsedda området
- Allergi (sällsynt med hyaluronsyra-fillers)

Hyaluronidasas (Hylenex) kan användas för att lösa upp hyaluronsyra-fillers vid komplikationer. Icke-HA-fillers kan inte lösas upp.
Jag förstår att vaskulär ockludering är en allvarlig men sällsynt komplikation av dermala fillerinsprut som kan leda till vävnadsskada, hudens nekros eller synförändring. Jag förstår vikten av att söka omedelbar medicinsk uppmärksamhet om jag upplever ovanlig smärta, blekning eller synförändring efter behandlingen.
Jag förstår risken för vaskulär ockludering *
Jag har informerats om de potentiella riskerna och komplikationerna med dermala fillerbehandlingar. Jag förstår att resultaten varierar, filler är temporärt och ytterligare behandlingar kan behövas.
Jag bekräftar alla risker som beskrivs ovan *

Samtycke och underskrift

Jag samtycker frivilligt till dermala fillerinsprut-behandlingar. Jag har informerats om fördelar, risker, alternativ och potentiella komplikationer. Jag har haft möjlighet att ställa frågor och alla mina frågor har besvarats tillfredsställande. Jag förstår att detta är en frivillig kosmetisk procedur och inga garantier för resultat har getts. Jag befrier leverantören och praktiken från ansvar relaterat till denna behandling.
Jag bekräftar att jag har läst och förstår ovanstående information och ger mitt informerade samtycke.
Jag har läst och förstår ovanstående information *
Signera ovan med ditt finger eller din mus

Endast förhandsvisning — ingenting sparas, skickas eller lagras.