← All templates / Dermal Filler Consent / Arabic

نموذج الموافقة على حقن الفيلر الجلدي

موافقة مستنيرة على حقن حمض الهيالورونيك والفيلرات الجلدية الأخرى

جرّب النموذج الذي سيراه عملاؤك

املأ هذا النموذج بالطريقة التي سيملأها عملاؤك — كل حقل، كل سؤال مشروط، كل علامة موانع استطباب. لا يتم حفظ أو إرسال أي شيء.

Demo Studio
نموذج الموافقة على حقن الفيلر الجلدي

معلومات العميل

تفاصيل العلاج

الفحص الصحي

المخاطر والمضاعفات

المخاطر المحتملة والمضاعفات:

- الكدمات والتورم والاحمرار في مواقع الحقن (شائع، يتلاشى في 1-2 أسبوع)
- عدم التماثل الذي قد يتطلب إعادة لمس
- عُقد أو كتل تحت الجلد
- تأثير تيندال (تلون مزرق، خاصة تحت العينين)
- العدوى في مواقع الحقن
- تكوين الورم الحبيبي (رد فعل التهابي)
- انسداد وعائي — انسداد الأوعية الدموية الذي يمكن أن يؤدي إلى تلف الأنسجة أو، في حالات نادرة جداً، إلى تغيرات في الرؤية أو العمى
- نخر الجلد (موت الأنسجة) إذا تعرض إمداد الدم للخطر
- هجرة المنتج من المنطقة المقصودة
- رد فعل تحسسي (نادر مع فيلرات حمض الهيالورونيك)

يمكن استخدام الهيالورونيداز (Hylenex) لإذابة فيلرات حمض الهيالورونيك في حالة المضاعفات. لا يمكن إذابة الفيلرات غير HA.
أفهم أن الانسداد الوعائي هو مضاعفة نادرة لكن خطيرة من حقن الفيلر الجلدي قد تؤدي إلى تلف الأنسجة أو نخر الجلد أو تغيرات في الرؤية. أفهم أهمية طلب العناية الطبية الفورية إذا شعرت بألم غير عادي أو شحوب أو تغيرات في الرؤية بعد العلاج.
أفهم خطر الانسداد الوعائي *
تم إبلاغي بالمخاطر المحتملة والمضاعفات من علاج الفيلر الجلدي. أفهم أن النتائج تختلف، والفيلر مؤقت، وقد يكون هناك حاجة لعلاجات إضافية.
أعترف بجميع المخاطر المذكورة أعلاه *

الموافقة والتوقيع

أوافق طواعية على علاج حقن الفيلر الجلدي. تم إبلاغي بالفوائد والمخاطر والبدائل والمضاعفات المحتملة. أتيحت لي فرصة طرح الأسئلة وتمت الإجابة على جميع أسئلتي بشكل مرضٍ. أفهم أن هذا إجراء تجميلي اختياري ولم تُقدم أي ضمانات بشأن النتيجة. أعفي مقدم الخدمة والعيادة من المسؤولية المتعلقة بهذا العلاج.
أؤكد أنني قرأت وفهمت المعلومات أعلاه وأعطي موافقتي المستنيرة.
لقد قرأت وأفهم المعلومات أعلاه *
وقّع أعلاه بإصبعك أو الماوس

معاينة فقط — لا يتم حفظ أو إرسال أو تخزين أي شيء.

تفضل الورق؟ حمّل مجاناً

ملف PDF قابل للطباعة وجاهز للتوقيع — بدون تسجيل أو بريد إلكتروني مطلوب.

العربية PDF
Other languages (24)

هذه هي تجربة العميل كاملة

احصل على التطبيق — خطة مجانية متاحة