← All templates / Dermal Filler Consent / Russian

Согласие на введение дермальных наполнителей

Информированное согласие на инъекции гиалуроновой кислоты и других дермальных наполнителей

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Согласие на введение дермальных наполнителей

Информация о клиенте

Детали процедуры

Медицинский скрининг

Риски и осложнения

Потенциальные риски и осложнения:

- Синяки, отёк и покраснение в местах инъекций (частое явление, проходит в течение 1-2 недель)
- Асимметрия, требующая коррекции
- Узелки или бугорки под кожей
- Эффект Тиндаля (голубоватое обесцвечивание, особенно под глазами)
- Инфекция в местах инъекций
- Образование гранулёмы (воспалительная реакция)
- Сосудистая окклюзия — закупорка кровеносного сосуда, которая может привести к повреждению ткани или, в крайне редких случаях, к изменениям зрения или слепоте
- Некроз кожи (отмирание ткани) при нарушении кровоснабжения
- Миграция продукта из предполагаемой области
- Аллергическая реакция (редко при наполнителях на основе гиалуроновой кислоты)

Гиалуронидаза (Hylenex) может быть использована для растворения наполнителей на основе гиалуроновой кислоты в случае осложнений. Наполнители, не содержащие гиалуроновую кислоту, нельзя растворить.
Я понимаю, что сосудистая окклюзия является серьёзным, но редким осложнением инъекций дермальных наполнителей, которое может привести к повреждению ткани, некрозу кожи или изменениям зрения. Я осознаю важность немедленного обращения за медицинской помощью, если после процедуры я испытаю необычную боль, бледность или изменения зрения.
Я понимаю риск сосудистой окклюзии *
Мне была предоставлена информация о потенциальных рисках и осложнениях при использовании дермальных наполнителей. Я понимаю, что результаты варьируются, наполнитель временный, и могут потребоваться дополнительные процедуры.
Я признаю все описанные выше риски *

Согласие и подпись

Я добровольно даю согласие на введение дермальных наполнителей. Мне предоставлена информация о преимуществах, рисках, альтернативах и возможных осложнениях. У меня была возможность задать вопросы, и на все мои вопросы были даны удовлетворительные ответы. Я понимаю, что это факультативная косметическая процедура и никакие гарантии результата не даны. Я освобождаю врача и клинику от ответственности, связанной с этой процедурой.
Я подтверждаю, что прочитал и понимаю указанную выше информацию и даю своё информированное согласие.
Я прочитал и понимаю указанную выше информацию *
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)