แบบฟอร์มยินยอมการฉีดเติมสารเพื่อปรับปรุงใบหน้า

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น:

- ฟกช้ำ บวม และเคืองแดง ที่บริเวณฉีดยา (ธรรมชาติ หายไปใน 1-2 สัปดาห์)
- ความไม่สมดุล ที่อาจต้องแก้ไข
- การเกิดปม หรือ ตุ่ม ใต้ผิวหนัง
- ผลกระทบของ Tyndall (มีสีน้ำเงิน โดยเฉพาะใต้ตา)
- การติดเชื้อ ที่บริเวณฉีดยา
- การเกิดภาวะกรานูโลมา (ปฏิกิริยาการอักเสบ)
- การอุดตันของหลอดเลือด — การอุดตันของหลอดเลือดที่อาจนำไปสู่การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ หรือในกรณีที่หายากมากอาจทำให้มีการเปลี่ยนแปลงการมองเห็น หรือตาบอด
- ความเสียหายของผิวหนัง (เนื้อเยื่อตาย) หากการไหลของเลือดไม่เพียงพอ
- การไหลของสารเติม ออกจากบริเวณที่ต้องการ
- ปฏิกิริยาแพ้ (หายากกับสารเติมกรดไฮยาลูโรนิก)

Hyaluronidase (Hylenex) สามารถใช้เพื่อละลายสารเติมกรดไฮยาลูโรนิกในกรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อน สารเติมที่ไม่ใช่ HA ไม่สามารถถูกละลายได้

ฉันยินยอมโดยสมัครใจในการรักษาด้วยการฉีดสารเติมเพื่อปรับปรุงใบหน้า ฉันได้รับแจ้งเกี่ยวกับความคุ้มค่า ความเสี่ยง ทางเลือก และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ฉันมีโอกาสในการถามคำถาม และคำถามทั้งหมดของฉันได้รับการตอบอย่างน่าพอใจ ฉันเข้าใจว่านี่คือการรักษาเพื่อความงามแบบเลือกได้ และไม่มีการรับประกันผลลัพธ์ใดๆ ฉันปลดปล่อยผู้ให้บริการและสถานที่ปฏิบัติงานจากการรับผิดชอบที่เกี่ยวข้องกับการรักษานี้