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Consentement pour Remplissants Dermiques

Consentement éclairé pour les injections d'acide hyaluronique et autres remplissants dermiques

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Consentement pour Remplissants Dermiques

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Détails du Traitement

Dépistage de Santé

Risques et Complications

Risques et Complications Potentiels :

- Ecchymoses, gonflement et rougeur aux sites d'injection (courant, disparition en 1-2 semaines)
- Asymétrie nécessitant possiblement une retouche
- Nodules ou bosses sous la peau
- Effet Tyndall (décoloration bleuâtre, particulièrement sous les yeux)
- Infection aux sites d'injection
- Formation de granulome (réaction inflammatoire)
- Occlusion vasculaire — obstruction d'un vaisseau sanguin pouvant entraîner des lésions tissulaires ou, dans les cas extrêmement rares, des changements visuels ou une cécité
- Nécrose cutanée (mort des tissus) en cas de compromission de l'apport sanguin
- Migration du produit depuis la zone traitée
- Réaction allergique (rare avec les remplissants à base d'acide hyaluronique)

L'hyaluronidase (Hylenex) peut être utilisée pour dissoudre les remplissants à base d'acide hyaluronique en cas de complications. Les remplissants non à base d'AH ne peuvent pas être dissous.
Je comprends que l'occlusion vasculaire est une complication grave mais rare des injections de remplissants dermiques qui peut entraîner des lésions tissulaires, une nécrose cutanée ou des changements visuels. Je comprends l'importance de chercher une aide médicale immédiate si j'éprouve une douleur inhabituelle, une pâleur ou des changements visuels après le traitement.
Je comprends le risque d'occlusion vasculaire *
J'ai été informé des risques et complications potentiels du traitement par remplissants dermiques. Je comprends que les résultats varient, que le remplissant est temporaire et que des traitements supplémentaires peuvent être nécessaires.
Je reconnais tous les risques décrits ci-dessus *

Consentement et Signature

Je consens volontairement au traitement par injections de remplissants dermiques. J'ai été informé des avantages, des risques, des alternatives et des complications potentielles. J'ai eu l'occasion de poser des questions et toutes mes questions ont reçu des réponses satisfaisantes. Je comprends qu'il s'agit d'une procédure cosmétique élective et qu'aucune garantie de résultat n'a été donnée. Je dégage le prestataire et la clinique de toute responsabilité liée à ce traitement.
Je confirme avoir lu et compris les informations ci-dessus et donner mon consentement éclairé.
J'ai lu et comprends les informations ci-dessus *
Signez ci-dessus avec votre doigt ou votre souris

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