← All templates / Filler Dissolving (Hyaluronidase) Consent / Ukrainian

Згода на розчинення гіалуронової кислоти (гіалуронідаза)

Інформована згода на розчинення гіалуронової кислоти гіалуронідазою, включаючи скринінг алергій та можливість неповного або надмірного корегування

Спробуйте форму, яку бачили б ваші клієнти

Заповніть цю форму так, як робили б ваші клієнти — кожне поле, кожне умовне питання, кожний флаг протипоказань. Нічого не зберігається й не відправляється.

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.
Demo Studio
Згода на розчинення гіалуронової кислоти (гіалуронідаза)

Інформація про клієнта

Деталі процедури

Медична історія

Ризики та ускладнення

Potential Risks and Complications:

- Allergic reaction, including hives, swelling, or in rare cases anaphylaxis (a patch test may be performed first)
- Over-dissolving — loss of your own natural hyaluronic acid can cause temporary hollowing or laxity, usually recovering within weeks
- Incomplete dissolving — more than one session may be needed
- Bruising, swelling, tenderness at injection sites
- Asymmetry while the area settles
- Infection (rare)

Only hyaluronic acid fillers can be dissolved. Results of a future re-treatment are not guaranteed, and re-filling is usually deferred for at least 2 weeks.
I understand that hyaluronidase may dissolve more or less filler than intended, that my natural tissue volume may temporarily change, and that additional sessions or later re-treatment may be needed.
I understand that hyaluronidase is an enzyme that can cause allergic reactions and that I must report itching, hives, facial swelling, or breathing difficulty immediately.

Дозвіл на використання фотографій

Згода та підпис

I voluntarily consent to hyaluronidase injection to dissolve hyaluronic acid filler. I have been informed of the benefits, risks, alternatives, and potential complications. I understand that no guarantee has been made about the final appearance of the treated area, that a patch test may be performed, and that I may need further sessions. I release the provider and practice from liability related to this treatment except in cases of negligence.
I confirm I have read and understood the above information and give my informed consent.
Підпишіться вище пальцем або мишею

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.

Вам потрібна паперова версія? Завантажте безплатно

Пристосована до друку форма у вигляді PDF, готова для підпису — без реєстрації та електронної пошти.

Українська PDF
Other languages (24)