← All templates / Filler Dissolving (Hyaluronidase) Consent / Dutch

Toestemming voor Filleroplossingsprocedure (Hyaluronidase)

Geïnformeerde toestemming voor het oplossen van hyaluronzuur filler met hyaluronidase, inclusief allergiescreening en de mogelijkheid van onvolledige of overcorrectie

Probeer het formulier dat uw clients zouden zien

Vul dit formulier in zoals uw clients dat zouden doen — elk veld, elke voorwaardelijke vraag, elke contra-indicatie. Niets wordt opgeslagen of verzonden.

Demo Studio
Toestemming voor Filleroplossingsprocedure (Hyaluronidase)

Clientgegevens

Behandelingsdetails

Medische geschiedenis

Risico's en complicaties

Mogelijke risico's en complicaties:

- Allergische reactie, inclusief uitslag, zwelling, of in zeldzame gevallen anafilaxie (een patchtest kan eerst worden uitgevoerd)
- Over-oplossen — verlies van uw eigen natuurlijke hyaluronzuur kan tijdelijk hellwege of slappe huid veroorzaken, meestal herstel binnen weken
- Onvolledige oplossingsprocedure — meer dan één sessie kan nodig zijn
- Blauwe plekken, zwelling, gevoeligheid op injectiesites
- Asymmetrie terwijl het gebied zich herstelt
- Infectie (zeldzaam)

Alleen hyaluronzuurfillers kunnen worden opgelost. Resultaten van een toekomstige herbehandeling zijn niet gegarandeerd, en herinjectie wordt meestal minstens 2 weken uitgesteld.
Ik begrijp dat hyaluronidase meer of minder filler kan oplossen dan beoogd, dat mijn natuurlijke weefselvolume tijdelijk kan veranderen, en dat aanvullende sessies of latere herbehandeling nodig kan zijn.
Ik begrijp dat hyaluronidase een enzym is dat allergische reacties kan veroorzaken en dat ik jeuk, uitslag, gezichtszwelling of ademhalingsproblemen onmiddellijk moet melden.

Fotogebruikstoestemming

Toestemming en handtekening

Ik geef vrijwillig toestemming voor hyaluronidase-injectie om hyaluronzuur filler op te lossen. Ik ben geïnformeerd over de voordelen, risico's, alternatieven en mogelijke complicaties. Ik begrijp dat geen garantie is gegeven over het uiteindelijke uiterlijk van het behandelde gebied, dat een patchtest kan worden uitgevoerd, en dat ik meer sessies nodig heb. Ik ontslaa de behandelaar en praktijk van aansprakelijkheid met betrekking tot deze behandeling, behalve in geval van nalatigheid.
Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie heb gelezen en begrepen en mijn geïnformeerde toestemming heb gegeven.
Teken hierboven met uw vinger of muis

Alleen voorbeeld — niets wordt opgeslagen, verzonden of opgeslagen.