← All templates / Filler Dissolving (Hyaluronidase) Consent / Polish

Zgoda na rozpuszczanie wypełniaczy kwasem hialuronowym (Hyaluronidaza)

Świadoma zgoda na rozpuszczanie wypełniaczy kwasu hialuronowego za pomocą hyaluronidazy, w tym screening na alergie i możliwość niepełnego lub nadmiernego korekty

Spróbuj formularza, który widzieliby Twoi klienci

Wypełnij ten formularz tak, jak robiliby to Twoi klienci — każde pole, każde pytanie warunkowe, każde zaznaczenie przeciwwskazania. Nic nie jest zapisywane ani wysyłane.

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguês PolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית
Tylko podgląd — nic nie jest zapisywane, wysyłane ani przechowywane.
Demo Studio
Zgoda na rozpuszczanie wypełniaczy kwasem hialuronowym (Hyaluronidaza)

Informacje o kliencie

Szczegóły zabiegu

Historia medyczna

Zagrożenia i powikłania

Potencjalne zagrożenia i powikłania:

- Reakcja alergiczna, w tym wysypka, opuchlizna, lub w rzadkich przypadkach anafilaksja (może zostać przeprowadzony test łatkowy)
- Nadmierne rozpuszczanie — utrata własnego naturalnego kwasu hialuronowego może spowodować czasowe запады lub zwiotczenie, zwykle powracające w ciągu tygodni
- Niepełne rozpuszczanie — może być potrzebna więcej niż jedna sesja
- Krwiaki, opuchlizna, czułość w miejscach wstrzyknięcia
- Asymetria podczas stabilizacji obszaru
- Infekcja (rzadka)

Tylko wypełniacze kwasu hialuronowego mogą być rozpuszczane. Wyniki przyszłego ponownego zabiegu nie są gwarantowane, a ponowne wypełnianie zwykle jest odkładane na co najmniej 2 tygodnie.
Rozumiem, że hyaluronidaza może rozpuścić więcej lub mniej wypełniacza niż zamierzono, że moja naturalna objętość tkanek może się tymczasowo zmienić i że mogą być potrzebne dodatkowe sesje lub późniejsze ponowne leczenie.
Rozumiem, że hyaluronidaza to enzym, który może powodować reakcje alergiczne i muszę natychmiast zgłosić swąd, wysypkę, opuchliznę twarzy lub trudności w oddychaniu.

Zgoda na fotografie

Zgoda i podpis

Dobrowolnie wyrażam zgodę na wstrzyknięcie hyaluronidazy w celu rozpuszczenia wypełniaczy kwasu hialuronowego. Zostałem(am) poinformowany(a) o korzyściach, zagrożeniach, alternatywach i potencjalnych powikłaniach. Rozumiem, że żadna gwarancja nie została złożona dotycząca ostatecznego wyglądu traktowanego obszaru, że może być przeprowadzony test łatkowy i że mogę potrzebować dalszych sesji. Zwalniam dostawcę i praktykę z odpowiedzialności związanej z tym zabiegiem, z wyjątkiem przypadków zaniedbania.
Potwierdzam, że przeczytałem(am) i rozumiem powyższe informacje i udzielam świadomej zgody.
Podpisz się powyżej palcem lub myszką

Tylko podgląd — nic nie jest zapisywane, wysyłane ani przechowywane.

Wolisz papier? Pobierz go za darmo

Drukowany, gotowy do podpisania plik PDF tego formularza — bez rejestracji, bez wymaganego e-maila.

Polski PDF
Other languages (24)
English Español Français Deutsch Italiano Português Українська Русский 中文 日本語 한국어 العربية हिन्दी Tiếng Việt Filipino Nederlands Svenska Türkçe ไทย Čeština Română Magyar Ελληνικά עברית

Ten formularz w innych językach

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית

To cała doświadczenie klienta

Pobierz aplikację — dostępny plan bezpłatny