← All templates / Filler Dissolving (Hyaluronidase) Consent / Hebrew

הסכם המסת מילוי (היאלורונידאז)

הסכם מדוקמנטציה להמסת מילוי חומצה היאלורונית בעזרת היאלורונידאז, כולל בדיקת אלרגיות וההסכמה לאפשרות של התוצאה החלקית או יתר-תיקון

נסה את הטופס שלקוחותיך יראו

מלא את הטופס כפי שלקוחותיך יעשו — כל שדה, כל שאלה תנאית, כל סימן התנגדות. לא נשמר ולא נשלח.

Demo Studio
הסכם המסת מילוי (היאלורונידאז)

פרטי הלקוח

פרטי הטיפול

היסטוריה רפואית

סיכונים והסיבוכים

סיכונים וסיבוכים אפשריים:

- תגובה אלרגית, כולל פריחה, נפיחות, או בנדיר מדי אנפילקסיה (בדיקה טלאית עשויה להיערך תחילה)
- יתר-המסה — אובדן החומצה היאלורונית הטבעית שלך עלול לגרום להולכות זמניות או חולשה, בדרך כלל מתאזן תוך שבועות
- המסה חלקית — יתכן שיידרשו יותר מהפעלה אחת
- דלקות, נפיחות, כאב באתרי ההזרקה
- אי-סימטריה בזמן שהאזור מתנחה
- זיהום (נדיר)

רק מילוי חומצה היאלורונית יכול להימס. תוצאות של טיפול חוזר בעתיד אינן מובטחות, וזרע מחדש בדרך כלל נדחה לפחות 2 שבועות.
אני מבין שהיאלורונידאז עלול להסיט יותר או פחות מילוי מהמתוכנן, שנפח הרקמה הטבעי שלי עלול להשתנות זמנית, וכי יתכנו צורך בהפעלות נוספות או טיפול חוזר מאוחר יותר.
אני מבין שהיאלורונידאז הוא אנזים שיכול לגרום לתגובות אלרגיות וכי עלי לדווח מיד על גירוד, פריחה, נפיחות פנים או קושי בנשימה.

הסכמה לצילום

הסכמה וחתימה

אני מסכים בהוויות לעצמי להזרקת היאלורונידאז להמסת מילוי חומצה היאלורונית. קיבלתי מידע על היתרונות, הסיכונים, החלופות והסיבוכים האפשריים. אני מבין שלא ניתנת כל ערובה לגבי המראה הסופי של האזור המטופל, כי בדיקה טלאית עשויה להיערך, וכי יתכן שאצטרך הפעלות נוספות. אני משחרר את הספק והנוהל מאחריות הקשורה לטיפול זה, למעט במקרים של רשלנות.
אני מאשר שקראתי והבנתי את המידע שלעיל וני״ם הסכמתי להודיעי.
חתום למעלה באצבע או בעכבר

תצוגה בלבד — לא נשמר, לא נשלח ולא מאוחסן.