← All templates / Filler Dissolving (Hyaluronidase) Consent / Arabic

موافقة إذابة الفيلر (الهيالورونيديز)

موافقة مستنيرة لإذابة حمض الهيالورونيك بالفيلر باستخدام الهيالورونيديز، بما في ذلك فحص الحساسية واحتمالية عدم اكتمال الإذابة أو الإصلاح الزائد

جرّب النموذج الذي سيراه عملاؤك

املأ هذا النموذج بالطريقة التي سيملأها عملاؤك — كل حقل، كل سؤال مشروط، كل علامة موانع استطباب. لا يتم حفظ أو إرسال أي شيء.

Demo Studio
موافقة إذابة الفيلر (الهيالورونيديز)

معلومات العميل

تفاصيل العلاج

السجل الطبي

المخاطر والمضاعفات

المخاطر والمضاعفات المحتملة:

- رد فعل حساسي، بما في ذلك الطفح الجلدي والتورم أو في حالات نادرة الحساسية المفرطة (قد يتم إجراء اختبار رقعة أولاً)
- الإذابة الزائدة — فقدان حمض الهيالورونيك الطبيعي الخاص بك يمكن أن يسبب تجويفاً أو ترهلاً مؤقتاً، يتعافى عادة في غضون أسابيع
- عدم اكتمال الإذابة — قد تكون هناك حاجة إلى أكثر من جلسة واحدة
- كدمات وتورم وألم في مواقع الحقن
- عدم التناسق أثناء استقرار المنطقة
- العدوى (نادرة)

لا يمكن إذابة سوى فيلرات حمض الهيالورونيك. لا توجد ضمانات لنتائج إعادة العلاج في المستقبل، وعادة ما يتم تأجيل إعادة الملء لمدة أسبوعين على الأقل.
أفهم أن الهيالورونيديز قد يذيب فيلر أكثر أو أقل من المقصود، وأن حجم نسيجي الطبيعي قد يتغير مؤقتاً، وقد تكون هناك حاجة لجلسات إضافية أو إعادة علاج لاحقة.
أفهم أن الهيالورونيديز إنزيم يمكن أن يسبب ردود فعل حساسية وأنني يجب أن أبلغ فوراً عن حكة أو طفح جلدي أو تورم في الوجه أو صعوبة في التنفس.

الإذن بالصور الفوتوغرافية

الموافقة والتوقيع

أوافق طواعية على حقن الهيالورونيديز لإذابة فيلر حمض الهيالورونيك. تم إبلاغي بالفوائد والمخاطر والبدائل والمضاعفات المحتملة. أفهم أنه لم يتم إعطاء أي ضمان حول المظهر النهائي للمنطقة المعالجة، وأنه قد يتم إجراء اختبار رقعة، وقد أحتاج إلى جلسات إضافية. أحرر المعالج والممارسة من المسؤولية المتعلقة بهذا العلاج باستثناء حالات الإهمال.
أؤكد أنني قرأت وفهمت المعلومات أعلاه وأعطي موافقتي المستنيرة.
وقّع أعلاه بإصبعك أو الماوس

معاينة فقط — لا يتم حفظ أو إرسال أو تخزين أي شيء.

تفضل الورق؟ حمّل مجاناً

ملف PDF قابل للطباعة وجاهز للتوقيع — بدون تسجيل أو بريد إلكتروني مطلوب.

العربية PDF
Other languages (24)

هذه هي تجربة العميل كاملة

احصل على التطبيق — خطة مجانية متاحة