← All templates / Filler Dissolving (Hyaluronidase) Consent / Greek

Συγκατάθεση Διάλυσης Γεμίσματος (Υαλουρονιδάση)

Ενημερωμένη συγκατάθεση για διάλυση γεμίσματος υαλουρονικού οξέος με υαλουρονιδάση, συμπεριλαμβανομένου ελέγχου αλλεργιών και της δυνατότητας ατελούς ή υπερβολικής διόρθωσης

Δοκιμάστε τη φόρμα που θα είδαν οι πελάτες σας

Συμπληρώστε αυτή τη φόρμα όπως θα έκαναν οι πελάτες σας — κάθε πεδίο, κάθε υπό όρους ερώτηση, κάθε σημαία αντενδείξεων. Τίποτα δεν αποθηκεύεται ή δεν αποστέλλεται.

Μόνο προεπισκόπηση — δεν αποθηκεύεται, δεν αποστέλλεται ή δεν αποθηκεύεται τίποτα.
Demo Studio
Συγκατάθεση Διάλυσης Γεμίσματος (Υαλουρονιδάση)

Στοιχεία Πελάτη

Λεπτομέρειες Θεραπείας

Ιστορικό Υγείας

Κίνδυνοι & Επιπλοκές

Δυνητικοί Κίνδυνοι και Επιπλοκές:

- Αλλεργική αντίδραση, συμπεριλαμβανομένης κνίδωσης, οιδήματος ή σε σπάνιες περιπτώσεις αναφυλάξεως (μια δοκιμασία επίχρισης ενδέχεται να πραγματοποιηθεί πρώτα)
- Υπερβολική διάλυση — απώλεια του δικού σας φυσικού υαλουρονικού οξέος μπορεί να προκαλέσει προσωρινή κοίλωση ή χαλάρωση, συνήθως ανακάμπτοντας εντός εβδομάδων
- Ατελής διάλυση — ενδέχεται να απαιτείται περισσότερη από μία συνεδρία
- Μώλωπες, οίδημα, ευαισθησία στις θέσεις ένεσης
- Ασυμμετρία ενώ η περιοχή οριστικοποιείται
- Μόλυνση (σπάνια)

Μόνο τα γεμίσματα υαλουρονικού οξέος μπορούν να διαλυθούν. Τα αποτελέσματα της μελλοντικής αναθεραπείας δεν είναι εγγυημένα και η επαναγέμιση συνήθως αναβάλλεται για τουλάχιστον 2 εβδομάδες.
Καταλαβαίνω ότι η υαλουρονιδάση ενδέχεται να διαλύσει περισσότερο ή λιγότερο γέμισμα από το προορατό, ότι ο όγκος του φυσικού μου ιστού ενδέχεται να αλλάξει προσωρινά, και ότι ενδέχεται να χρειαστούν πρόσθετες συνεδρίες ή μεταγενέστερη επαναθεραπεία.
Καταλαβαίνω ότι η υαλουρονιδάση είναι ένα ένζυμο που ενδέχεται να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις και ότι πρέπει να αναφέρω αμέσως κνησμό, κνίδωση, οίδημα του προσώπου ή δυσκολία αναπνοής.

Αποδοχή Φωτογραφιών

Συγκατάθεση & Υπογραφή

Συναινώ εκούσια στην ένεση υαλουρονιδάσης για διάλυση γεμίσματος υαλουρονικού οξέος. Έχω ενημερωθεί για τα οφέλη, τους κινδύνους, τις εναλλακτικές λύσεις και τις δυνητικές επιπλοκές. Καταλαβαίνω ότι δεν έχει δοθεί καμία εγγύηση σχετικά με την τελική εμφάνιση της θεραπευμένης περιοχής, ότι ενδέχεται να πραγματοποιηθεί δοκιμασία επίχρισης, και ότι ενδέχεται να χρειαστώ περαιτέρω συνεδρίες. Ελευθερώνω τον πάροχο και την πρακτική από την ευθύνη που σχετίζεται με αυτή τη θεραπεία εκτός από περιπτώσεις αμέλειας.
Επιβεβαιώνω ότι έχω διαβάσει και κατανοήσει τις παραπάνω πληροφορίες και δίνω τη ενημερωμένη συγκατάθεσή μου.
Υπογράψτε παραπάνω με το δάχτυλό σας ή το ποντίκι

Μόνο προεπισκόπηση — δεν αποθηκεύεται, δεν αποστέλλεται ή δεν αποθηκεύεται τίποτα.

Προτιμάτε χαρτί; Κατεβάστε δωρεάν

Μια εκτυπώσιμη, έτοιμη προς υπογραφή PDF αυτής της φόρμας — χωρίς εγγραφή, χωρίς ηλεκτρονική διεύθυνση απαιτούμενη.

Ελληνικά PDF
Other languages (24)

Αυτή είναι ολόκληρη η εμπειρία του πελάτη

Λάβε την Εφαρμογή — Δωρεάν Πλάνο Διαθέσιμο