← All templates / Filler Dissolving (Hyaluronidase) Consent / Thai

ยินยอมการละลายตัวของฟิลเลอร์ไฮยาลูรอนิก แอซิด (ไฮยาลูรอนิเดส)

ยินยอมโดยรู้เท่าทันสำหรับการละลายตัวของฟิลเลอร์ไฮยาลูรอนิก แอซิดด้วยไฮยาลูรอนิเดส รวมถึงการคัดกรองภูมิแพ้และความเป็นไปได้ของการทำให้ไม่สมบูรณ์หรือการแก้ไขมากเกินไป

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
ยินยอมการละลายตัวของฟิลเลอร์ไฮยาลูรอนิก แอซิด (ไฮยาลูรอนิเดส)

ข้อมูลไคลเอนต์

รายละเอียดการรักษา

ประวัติทางการแพทย์

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น:

- ปฏิกิริยาแพ้ รวมถึงผื่น การบวม หรือในบางกรณีที่หายากอาการแพ้รุนแรง (อาจทำการทดสอบแพทช์ก่อน)
- ละลายตัวมากเกินไป — การสูญเสียไฮยาลูรอนิก แอซิดตามธรรมชาติของคุณเองสามารถทำให้เกิดความเป่งหรือการหลวมคลายชั่วคราว ซึ่งมักจะกลับมาปกติในช่วงหลายสัปดาห์
- ละลายตัวไม่สมบูรณ์ — อาจต้องทำเซสชั่นมากกว่าหนึ่งครั้ง
- คุณชำแหละ การบวม ความเจ็บปวด ที่จุดฉีด
- ความไม่สมมาตร ขณะที่พื้นที่กำลังตั้งตัว
- การติดเชื้อ (หายาก)

เฉพาะฟิลเลอร์ไฮยาลูรอนิก แอซิดเท่านั้นที่สามารถละลายตัวได้ ผลลัพธ์ของการรักษาใหม่ในอนาคตไม่ได้รับการรับประกัน และการเติมฟิลเลอร์มักจะชะลอการดำเนินการอย่างน้อย 2 สัปดาห์
ฉันเข้าใจว่าไฮยาลูรอนิเดสอาจละลายตัวฟิลเลอร์มากหรือน้อยกว่าที่ตั้งใจไว้ ปริมาณเนื้อเยื่อตามธรรมชาติของฉันเองอาจเปลี่ยนแปลงชั่วคราว และอาจต้องเซสชั่นเพิ่มเติมหรือการรักษาใหม่ในภายหลัง
ฉันเข้าใจว่าไฮยาลูรอนิเดสเป็นเอนไซม์ที่สามารถทำให้เกิดปฏิกิริยาแพ้ได้ และฉันต้องแจ้งการคัน ผื่น การบวมของใบหน้า หรือปัญหาการหายใจทันที

การอนุญาตการใช้ภาพถ่าย

ยินยอมและลายเซ็น

ฉันยินยอมโดยสมัครใจในการฉีดไฮยาลูรอนิเดสเพื่อละลายตัวฟิลเลอร์ไฮยาลูรอนิก แอซิด ฉันได้รับข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์ ความเสี่ยง ทางเลือก และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ฉันเข้าใจว่าไม่มีการรับประกันว่าจะมีลักษณะสุดท้ายของพื้นที่ที่ได้รับการรักษา อาจทำการทดสอบแพทช์ได้ และฉันอาจต้องเซสชั่นเพิ่มเติม ฉันปล่อยให้ผู้ให้บริการและสถานบริการปลอดจากความรับผิดชอบที่เกี่ยวข้องกับการรักษานี้ ยกเว้นในกรณีที่มีการประมาทเลินเล่อ
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้น และให้ยินยอมโดยรู้เท่าทันสำหรับ
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี