← All templates / Filler Dissolving (Hyaluronidase) Consent / Czech

Souhlas s rozpuštěním výplně (hyaluronidáza)

Informovaný souhlas s rozpuštěním výplně na bázi kyseliny hyaluronové pomocí hyaluronidázy, včetně screeningu alergií a možnosti neúplné korekce nebo nadměrné korekce

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsPolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทย ČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית
Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.
Demo Studio
Souhlas s rozpuštěním výplně (hyaluronidáza)

Údaje o klientovi

Podrobnosti o ošetření

Zdravotní anamnéza

Rizika a komplikace

Možná rizika a komplikace:

- Alergická reakce, včetně kopřivky, otoku nebo ve vzácných případech anafylaxe (nejprve může být proveden kožní test)
- Nadměrné rozpuštění — ztráta vlastní přirozené kyseliny hyaluronové může způsobit dočasné propadnutí nebo ochabnutí tkáně, obvykle se upraví během několika týdnů
- Neúplné rozpuštění — může být zapotřebí více než jedno sezení
- Modřiny, otok, citlivost v místě vpichu
- Asymetrie během doby, než se oblast ustálí
- Infekce (vzácně)

Rozpustit lze pouze výplně na bázi kyseliny hyaluronové. Výsledek budoucího opětovného ošetření není zaručen a opětovná aplikace výplně se obvykle odkládá minimálně o 2 týdny.
Rozumím, že hyaluronidáza může rozpustit více nebo méně výplně, než bylo zamýšleno, že objem mé přirozené tkáně se může dočasně změnit a že mohou být potřeba další sezení nebo pozdější opětovné ošetření.
Rozumím, že hyaluronidáza je enzym, který může způsobit alergické reakce, a že musím okamžitě nahlásit svědění, kopřivku, otok obličeje nebo potíže s dýcháním.

Souhlas s fotografováním

Souhlas a podpis

Dobrovolně souhlasím s aplikací hyaluronidázy za účelem rozpuštění výplně na bázi kyseliny hyaluronové. Byl(a) jsem informován(a) o přínosech, rizicích, alternativách a možných komplikacích. Rozumím, že nebyla poskytnuta žádná záruka ohledně konečného vzhledu ošetřované oblasti, že může být proveden kožní test a že mohu potřebovat další sezení. Zprošťuji poskytovatele a praxi odpovědnosti spojené s tímto ošetřením, s výjimkou případů nedbalosti.
Potvrzuji, že jsem si přečetl(a) a porozuměl(a) výše uvedeným informacím a uděluji svůj informovaný souhlas.
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.

Preferujete papír? Stáhněte si ho zdarma

Tisknutelný, připravený k podepsání PDF formulář — bez registrace, bez e-mailu.

Čeština PDF
Other languages (24)
English Español Français Deutsch Italiano Português Polski Українська Русский 中文 日本語 한국어 العربية हिन्दी Tiếng Việt Filipino Nederlands Svenska Türkçe ไทย Română Magyar Ελληνικά עברית

Tento formulář v jiných jazycích

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsPolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทยRomânăMagyarΕλληνικάעברית

To je kompletní zážitek klienta

Získejte aplikaci — Bezplatný plán k dispozici