← All templates / Filler Dissolving (Hyaluronidase) Consent / Russian

Согласие на растворение наполнителя (гиалуронидаза)

Информированное согласие на растворение гиалуроновой кислоты наполнителя с помощью гиалуронидазы, включая скрининг аллергии и возможность неполного или избыточного корректирования

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Согласие на растворение наполнителя (гиалуронидаза)

Информация о клиенте

Детали процедуры

Медицинская история

Риски и осложнения

Возможные риски и осложнения:

- Аллергическая реакция, включая крапивницу, отёк или в редких случаях анафилаксию (перед процедурой может быть выполнен пластырный тест)
- Избыточное растворение — потеря собственной природной гиалуроновой кислоты может вызвать временное впадение или слабость тканей, обычно восстанавливается в течение нескольких недель
- Неполное растворение — может потребоваться более одного сеанса
- Синяки, отёк, болезненность в местах введения
- Асимметрия во время заживления области
- Инфекция (редко)

Могут быть растворены только наполнители из гиалуроновой кислоты. Результаты будущего переделывания не гарантированы, и переполнение обычно откладывается минимум на 2 недели.
Я понимаю, что гиалуронидаза может растворить больше или меньше наполнителя, чем предполагалось, что объём моей природной ткани может временно измениться, и что могут потребоваться дополнительные сеансы или последующее переполнение.
Я понимаю, что гиалуронидаза — это фермент, который может вызвать аллергические реакции, и я должен немедленно сообщить об зуде, крапивнице, отёке лица или затруднении дыхания.

Согласие на фотографии

Согласие и подпись

Я добровольно соглашаюсь на введение гиалуронидазы для растворения наполнителя на основе гиалуроновой кислоты. Я был информирован о преимуществах, рисках, альтернативах и возможных осложнениях. Я понимаю, что никакого гарантии относительно окончательного вида обработанной области не дано, что может быть выполнен пластырный тест, и что мне могут потребоваться дополнительные сеансы. Я освобождаю врача и клинику от ответственности, связанной с этой процедурой, за исключением случаев халатности.
Я подтверждаю, что прочитал и понял приведённую выше информацию и даю своё информированное согласие.
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)