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神经毒素同意书(肉毒杆菌/保妥适)

神经毒素注射的知情同意书,包括肉毒杆菌、保妥适、溴化肉毒杆菌和杰允

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神经毒素同意书(肉毒杆菌/保妥适)

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风险和益处

潜在风险和副作用:

常见的副作用包括注射部位的暂时性发红、肿胀、淤青和轻微不适。不太常见但可能的风险包括:

- 眼睑下垂(眼睑或眉毛下垂),通常是暂时性的(2-6周)
- 不对称,需要修饰治疗
- 头痛,治疗后出现
- 类流感症状,持续24-48小时
- 产品迁移到非目标区域
- 过敏反应(罕见)
- 吞咽或呼吸困难,如果产品扩散(非常罕见)

效果通常在3-14天内出现,持续3-4个月。个人效果可能有所不同。初次注射后2周可能建议进行补充治疗。
我已被告知神经毒素治疗的潜在风险和副作用,包括但不限于眼睑下垂、不对称、淤青和过敏反应。我明白结果不被保证。
我确认已阅读上述风险 *

治疗前后说明

治疗前:
- 治疗前7天避免血液稀释药物(阿司匹林、布洛芬、鱼油)
- 治疗前24小时避免饮酒
- 到达时面部应清洁,不化妆

治疗后:
- 治疗后24小时内不要摩擦或按摩治疗区域
- 治疗后4小时内保持直立姿势
- 24小时内避免剧烈运动
- 48小时内避免桑拿、热水浴和极端高温
- 2周内不要进行面部护理或其他面部治疗
我确认已阅读、理解并同意遵循上述治疗前后说明。
我已阅读并将遵循治疗前后说明 *

同意和签名

我自愿同意接受上述神经毒素注射治疗。我有机会提出问题,我的所有问题都已得到令人满意的解答。我明白医学实践不是精确科学,对本程序的结果没有任何保证。我免除诊所和医疗提供者与此治疗相关的任何责任。
我确认已阅读并理解上述信息,并给予我的知情同意。
我已阅读并理解上述信息 *
用手指或鼠标在上方签名

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