← All templates / Neurotoxin Consent (Botox/Dysport) / Hebrew

תפקיד הסכמה נוירוטוקסין (בוטוקס/דיספורט)

הסכמה מדעת להזרקות נוירוטוקסין כולל בוטוקס, דיספורט, קסיומין וז'וביו

נסה את הטופס שלקוחותיך יראו

מלא את הטופס כפי שלקוחותיך יעשו — כל שדה, כל שאלה תנאית, כל סימן התנגדות. לא נשמר ולא נשלח.

Demo Studio
תפקיד הסכמה נוירוטוקסין (בוטוקס/דיספורט)

מידע הלקוח

מידע הטיפול

בדיקת בריאות

סיכונים והטבות

סיכונים ותופעות לוואי פוטנציאליים:

תופעות לוואי נפוצות כוללות אדמומיות זמניות, נפיחות, כחול וחוסר נוחות קל באתרי ההזרקה. סיכונים פחות נפוצים אך אפשריים כוללים:

- פטוזיס (צניחת העפעף או הגבה), בדרך כלל זמני (שבועות 2-6)
- אסימטריה הדורשת טיפול כיול
- כאב ראש בעקבות הטיפול
- תסמינים דמויי שפעת למשך שעות 24-48
- הגירה של תוצר לאזורים לא מכוונים
- תגובה אלרגית (נדירה)
- קושי בבליעה או נשימה אם המוצר מתפשט (נדיר מאוד)

התוצאות מופיעות בדרך כלל תוך 3-14 ימים וחוזרות 3-4 חודשים. התוצאות האישיות עלולות להשתנות. ייתכן שיהיה מומלץ לבצע טיפול כיול שבועות 2 לאחר ההזרקה הראשונה.
קיבלתי מידע לגבי הסיכונים הפוטנציאליים ותופעות הלוואי של טיפול בנוירוטוקסין, כולל אך לא מוגבל ל-ptosis, אסימטריה, כחול ותגובה אלרגית. אני מבין שהתוצאות אינן מובטחות.
אני מכיר בסיכונים המתוארים לעיל *

הוראות לפני ואחרי הטיפול

לפני הטיפול:
- הימנע מתרופות המדققות את הדם (אספירין, אייבופרופן, שמן דגים) למשך 7 ימים קודם לכן
- הימנע מאלכוהול למשך 24 שעות קודם לכן
- הגע עם פנים נקיים, ללא איפור

אחרי הטיפול:
- אל תשפשף או תמסך את האזורים שטיפלו בהם למשך 24 שעות
- קום זקוף למשך 4 שעות לאחר הטיפול
- הימנע מתרגילים קשים למשך 24 שעות
- הימנע מסאונה, אמבטיות חמות וחום קיצוני למשך 48 שעות
- אל תקבל פנים או טיפולי פנים אחרים למשך שבועות 2
אני מאשר שקראתי, הבנתי והסכמתי לפעול בהתאם להוראות לפני ואחרי הטיפול המופעלות לעיל.
קרא את ההוראות לפני ואחרי הטיפול ואבצע אותן *

הסכמה וחתימה

אני מסכים בהסכמתי להטיפול בהזרקות נוירוטוקסין המתואר לעיל. היתה לי הזדמנות להצביע על שאלות וכל השאלות שלי נענו בצורה משביעת רצון. אני מבין שהעיסוק בתרופה אינו מדע מדויק ולא ניתנו לי ערובות בנוגע לתוצאות ההליך הזה. אני משחרר את הספק והעיסוק מכל אחריות הקשורה לטיפול זה.
אני מאשר שקראתי והבנתי את המידע לעיל ואני נותן את הסכמתי המדעת.
קראתי והבנתי את המידע לעיל *
חתום למעלה באצבע או בעכבר

תצוגה בלבד — לא נשמר, לא נשלח ולא מאוחסן.