← All templates / Neurotoxin Consent (Botox/Dysport) / Thai

ใบยินยอมการฉีดสารประกอบเทียมประสาท (Botox/Dysport)

ใบยินยอมโดยรู้ข้อมูลสำหรับการฉีดสารประกอบเทียมประสาท รวมถึง Botox, Dysport, Xeomin และ Jeuveau

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
ใบยินยอมการฉีดสารประกอบเทียมประสาท (Botox/Dysport)

ข้อมูลลูกค้า

ข้อมูลการรักษา

การตรวจสุขภาพ

ความเสี่ยงและประโยชน์

ความเสี่ยงและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น:

ผลข้างเคียงทั่วไปรวมถึงความแดง บวม ฝ้า และความไม่สะบายเล็กน้อยที่บริเวณการฉีด ความเสี่ยงที่ไม่ค่อยเกิดขึ้นแต่เป็นไปได้รวมถึง:

- Ptosis (ตาลอยตัวลงหรือคิ้วลอยตัวลง) มักจะชั่วคราว (2-6 สัปดาห์)
- ความไม่สมดุล ต้องการการปรับแต่ง
- ปวดหัว หลังการรักษา
- อาการคล้ายไข้หวัด เป็นเวลา 24-48 ชั่วโมง
- การหลุดไปของ ผลิตภัณฑ์ไปยังบริเวณที่ไม่ต้องการ
- ปฏิกิริยาแพ้ (หายาก)
- ความยากลำบากในการกลืนหรือหายใจ หากผลิตภัณฑ์ลามออกไป (หายากมาก)

ผลลัพธ์มักปรากฏภายใน 3-14 วันและคงอยู่ 3-4 เดือน ผลลัพธ์ส่วนบุคคลอาจแตกต่างกัน อาจแนะนำให้ปรับแต่งหลังจากการฉีดครั้งแรก 2 สัปดาห์
ฉันได้รับการแจ้งเกี่ยวกับความเสี่ยงและผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาด้วยสารประกอบเทียมประสาท รวมถึงแต่ไม่จำกัดเฉพาะอาการตาลอยตัวลง ความไม่สมดุล ฝ้า และปฏิกิริยาแพ้ ฉันเข้าใจว่าผลลัพธ์ไม่มีการรับประกัน
ฉันยอมรับความเสี่ยงดังกล่าวข้างต้น *

คำแนะนำก่อนและหลังการรักษา

ก่อนการรักษา:
- หลีกเลี่ยงยาที่เป็นตัวเมืองเลือด (แอสไพริน ไอบูโปรเฟน น้ำมันปลา) เป็นเวลา 7 วันก่อน
- หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์ 24 ชั่วโมงก่อน
- มาถึงด้วยใบหน้าที่สะอาด ไม่มีเครื่องสำอาง

หลังการรักษา:
- อย่าถูหรือนวดบริเวณที่รักษา 24 ชั่วโมง
- อยู่ในท่าตั้งสูตรเป็นเวลา 4 ชั่วโมงหลังการรักษา
- หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหนักเป็นเวลา 24 ชั่วโมง
- หลีกเลี่ยงสระว่ายน้ำน้ำร้อน ก้อบน้ำร้อน และความร้อนสุดขั้วเป็นเวลา 48 ชั่วโมง
- อย่าทำให้ผิวหน้าหรือการรักษาหน้าอื่นๆ เป็นเวลา 2 สัปดาห์
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่าน เข้าใจ และตกลงที่จะปฏิบัติตามคำแนะนำก่อนและหลังการรักษาที่ให้ไว้ข้างต้น
ฉันได้อ่านและจะปฏิบัติตามคำแนะนำก่อนและหลังการรักษา *

ใบยินยอมและลายเซ็น

ฉันยินยอมโดยสมัครใจกับการรักษาฉีดสารประกอบเทียมประสาทดังกล่าวข้างต้น ฉันมีโอกาสในการถามคำถามและคำถามทั้งหมดของฉันได้รับการตอบสนองอย่างน่าพอใจ ฉันเข้าใจว่าการปฏิบัติทางการแพทย์ไม่ใช่วิทยาศาสตร์ที่แน่นอนและไม่มีการรับประกันใดๆ เกี่ยวกับผลลัพธ์ของขั้นตอนนี้ ฉันปล่อยให้ผู้ให้บริการและสถานพยาบาลปลอดจากความรับผิดชอบใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับการรักษานี้
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้นและให้ความยินยอมโดยรู้ข้อมูล
ฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้น *
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี