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न्यूरोटॉक्सिन सहमति (बोटॉक्स/डिस्पोर्ट)

बोटॉक्स, डिस्पोर्ट, ज़ियोमिन और जुवियू सहित न्यूरोटॉक्सिन इंजेक्शन के लिए सूचित सहमति

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इस फ़ॉर्म को उसी तरह भरें जैसे आपके क्लाइंट करते — हर फ़ील्ड, हर सशर्त प्रश्न, हर contraindication फ़्लैग। कुछ भी सहेजा या भेजा नहीं जाता।

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न्यूरोटॉक्सिन सहमति (बोटॉक्स/डिस्पोर्ट)

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जोखिम और लाभ

संभावित जोखिम और साइड इफेक्ट्स:

सामान्य साइड इफेक्ट्स में इंजेक्शन साइटों पर अस्थायी लालिमा, सूजन, चोट और हल्के असहजता शामिल हैं। कम सामान्य लेकिन संभावित जोखिमों में शामिल हैं:

- Ptosis (पलक या भौंह का पतन), आमतौर पर अस्थायी (2-6 सप्ताह)
- असमितता जिसके लिए टच-अप उपचार की आवश्यकता होती है
- सिरदर्द उपचार के बाद
- फ्लू जैसे लक्षण 24-48 घंटे तक
- उत्पाद का प्रवास अनिच्छुक क्षेत्रों में
- एलर्जिक प्रतिक्रिया (दुर्लभ)
- निगलने या सांस लेने में कठिनाई यदि उत्पाद फैलता है (बहुत दुर्लभ)

परिणाम आमतौर पर 3-14 दिनों में दिखाई देते हैं और 3-4 महीने तक रहते हैं। व्यक्तिगत परिणाम भिन्न हो सकते हैं। प्रारंभिक इंजेक्शन के 2 सप्ताह बाद टच-अप उपचार की सिफारिश की जा सकती है।
मुझे न्यूरोटॉक्सिन उपचार के संभावित जोखिमों और साइड इफेक्ट्स के बारे में सूचित किया गया है, जिसमें ptosis, असमितता, चोट और एलर्जिक प्रतिक्रिया शामिल हैं। मैं समझता हूं कि परिणाम की गारंटी नहीं दी जाती है।
मैं उपरोक्त जोखिमों को स्वीकार करता हूं *

उपचार से पहले और बाद के निर्देश

उपचार से पहले:
- रक्त पतलेपन वाली दवाओं (एस्पिरिन, इबुप्रोफेन, मछली का तेल) से 7 दिन पहले बचें
- उपचार से 24 घंटे पहले शराब से बचें
- साफ चेहरे के साथ आएं, मेकअप के बिना

उपचार के बाद:
- 24 घंटे के लिए उपचारित क्षेत्रों को रगड़ें या मालिश न करें
- उपचार के बाद 4 घंटे के लिए सीधे रहें
- 24 घंटे के लिए कठोर व्यायाम से बचें
- 48 घंटे के लिए सaunas, हॉट टब और अत्यधिक गर्मी से बचें
- 2 सप्ताह के लिए फेशियल या अन्य चेहरे के उपचार न करें
मैं पुष्टि करता हूं कि मैंने उपरोक्त उपचार से पहले और बाद के निर्देशों को पढ़ा है, समझा है, और उनका पालन करने के लिए सहमत हूं।
मैंने उपचार से पहले और बाद के निर्देशों को पढ़ा और उनका पालन करूंगा *

सहमति और हस्ताक्षर

मैं स्वेच्छा से उपरोक्त वर्णित न्यूरोटॉक्सिन इंजेक्शन उपचार के लिए सहमति देता हूं। मुझे प्रश्न पूछने का अवसर दिया गया है और मेरे सभी प्रश्नों का उत्तर मेरी संतुष्टि के लिए दिया गया है। मैं समझता हूं कि चिकित्सा अभ्यास एक सटीक विज्ञान नहीं है और मुझे इस प्रक्रिया के परिणाम के बारे में कोई गारंटी नहीं दी गई है। मैं प्रदाता और क्लिनिक को इस उपचार से संबंधित किसी भी दायित्व से मुक्त करता हूं।
मैं पुष्टि करता हूं कि मैंने उपरोक्त जानकारी को पढ़ा और समझा है और मैं अपनी सूचित सहमति देता हूं।
मैंने उपरोक्त जानकारी को पढ़ा और समझा है *
अपनी उंगली या माउस से ऊपर हस्ताक्षर करें

केवल पूर्वावलोकन — कुछ भी सहेजा, भेजा या संग्रहीत नहीं है।

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