← All templates / Neurotoxin Consent (Botox/Dysport) / Polish

Zgoda na zastrzyknięcia neurotoksyn (Botoks/Dysport)

Świadoma zgoda na zastrzyknięcia neurotoksyn, w tym Botoks, Dysport, Xeomin i Jeuveau

Spróbuj formularza, który widzieliby Twoi klienci

Wypełnij ten formularz tak, jak robiliby to Twoi klienci — każde pole, każde pytanie warunkowe, każde zaznaczenie przeciwwskazania. Nic nie jest zapisywane ani wysyłane.

Demo Studio
Zgoda na zastrzyknięcia neurotoksyn (Botoks/Dysport)

Informacje klienta

Informacje o zabiegu

Badanie zdrowotne

Zagrożenia i korzyści

Potencjalne zagrożenia i efekty uboczne:

Częste efekty uboczne to przejściowe zaczerwienienie, obrzęk, siniaczki i lekki dyskomfort w miejscach zastrzyków. Rzadsze, ale możliwe zagrożenia to:

- Ptoza (opadnięcie powieki lub brwi), zwykle przejściowe (2-6 tygodni)
- Asymetria wymagająca uzupełniającego zabiegu
- Ból głowy po zabiegu
- Objawy grypopodobne przez 24-48 godzin
- Migracja produktu do niezamierzonych obszarów
- Reakcja alergiczna (rzadka)
- Trudności w połykaniu lub oddychaniu jeśli produkt się rozprzestrzeni (bardzo rzadkie)

Efekty zwykle pojawiają się w ciągu 3-14 dni i trwają 3-4 miesiące. Wyniki mogą się różnić u poszczególnych osób. Zabiegi uzupełniające mogą być zalecane 2 tygodnie po początkowym zastrzyku.
Zostałem poinformowany o potencjalnych zagrożeniach i efektach ubocznych zabiegu neurotoksyną, w tym między innymi ptozie, asymetrii, siniaczach i reakcji alergicznej. Rozumiem, że wyniki nie są gwarantowane.
Potwierdzam zaznajomienie się z zagrożeniami opisanymi powyżej *

Instrukcje przed i po zabiegu

Przed zabiegiem:
- Unikaj leków rozcieńczających krew (aspiryna, ibuprofen, olej rybny) przez 7 dni przed zabiegiem
- Unikaj alkoholu przez 24 godziny przed zabiegiem
- Przyjdź z czystą twarzą, bez makijażu

Po zabiegu:
- NIE pocieraj ani nie masuj traktowanych obszarów przez 24 godziny
- Pozostań w pozycji wyprostowanej przez 4 godziny po zabiegu
- Unikaj intensywnych ćwiczeń przez 24 godziny
- Unikaj saun, wanien z hydromasażem i ekstremalnych temperatur przez 48 godzin
- NIE odbieraj twarzowych ani innych zabiegów twarzy przez 2 tygodnie
Potwierdzam, że przeczytałem, rozumiem i zobowiązuję się przestrzegać instrukcji przed i po zabiegu podanych powyżej.
Przeczytałem i będę przestrzegać instrukcji przed i po zabiegu *

Zgoda i podpis

Dobrowolnie wyrażam zgodę na zabieg zastrzyku neurotoksyny opisany powyżej. Miałem możliwość zadawania pytań i wszystkie moje pytania zostały bezbłędnie odpowiedziane. Rozumiem, że praktyka medycyny nie jest nauką ścisłą i nie zostały mi dane żadne gwarancje dotyczące wyniku tego zabiegu. Zwalniam pracownię i opiekuna z wszelkiej odpowiedzialności związanej z tym zabiegiem.
Potwierdzam, że przeczytałem i zrozumiałem powyższe informacje oraz daję świadomą zgodę.
Przeczytałem i rozumiem powyższe informacje *
Podpisz się powyżej palcem lub myszką

Tylko podgląd — nic nie jest zapisywane, wysyłane ani przechowywane.