← All templates / Neurotoxin Consent (Botox/Dysport) / Dutch

Neurotoxine-toestemming (Botox/Dysport)

Geïnformeerde toestemming voor neurotoxine-injecties, inclusief Botox, Dysport, Xeomin en Jeuveau

Probeer het formulier dat uw clients zouden zien

Vul dit formulier in zoals uw clients dat zouden doen — elk veld, elke voorwaardelijke vraag, elke contra-indicatie. Niets wordt opgeslagen of verzonden.

Demo Studio
Neurotoxine-toestemming (Botox/Dysport)

Klantgegevens

Behandelingsinformatie

Gezondheidscreening

Risico's en voordelen

Mogelijke risico's en bijwerkingen:

Veelvoorkomende bijwerkingen zijn onder meer tijdelijke roodheid, zwelling, blauwe plekken en licht ongemak op injectieplekken. Minder veelvoorkomende maar mogelijke risico's zijn:

- Ptosis (hangende ooglid of wenkbrauw), meestal tijdelijk (2-6 weken)
- Asymmetrie waarvoor aanvulende behandeling nodig kan zijn
- Hoofdpijn na de behandeling
- Griepachtige symptomen gedurende 24-48 uur
- Migratie van product naar onbedoelde gebieden
- Allergie (zeldzaam)
- Moeite met slikken of ademhalen als product verspreidt (zeer zeldzaam)

Resultaten verschijnen doorgaans binnen 3-14 dagen en houden 3-4 maanden aan. Individuele resultaten kunnen variëren. Aanvullende behandelingen kunnen worden aanbevolen 2 weken na de initiële injectie.
Ik ben geïnformeerd over de mogelijke risico's en bijwerkingen van neurotoxine-behandeling, inclusief maar niet beperkt tot ptosis, asymmetrie, blauwe plekken en allergie. Ik begrijp dat resultaten niet gegarandeerd zijn.
Ik erken de hierboven beschreven risico's *

Instructies voor en na de behandeling

Voor de behandeling:
- Vermijd bloedverdunnende medicijnen (aspirine, ibuprofen, visolie) gedurende 7 dagen voorafgaand
- Vermijd alcohol gedurende 24 uur voorafgaand
- Kom met een schoon gezicht, zonder make-up

Na de behandeling:
- Wrijf of masseer de behandelde gebieden gedurende 24 uur NIET
- Blijf rechtop gedurende 4 uur na de behandeling
- Vermijd zware inspanning gedurende 24 uur
- Vermijd sauna's, bubbelbaden en extreme hitte gedurende 48 uur
- Ontvang GEEN facials of andere gezichtsbehandelingen gedurende 2 weken
Ik bevestig dat ik de instructies voor en na de behandeling heb gelezen, begrepen en mij eraan zal houden.
Ik heb de instructies voor en na de behandeling gelezen en zal deze opvolgen *

Toestemming en handtekening

Ik stem vrijwillig in met de hierboven beschreven neurotoxine-injectiebehandeling. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen en al mijn vragen zijn naar mijn tevredenheid beantwoord. Ik begrijp dat de medische praktijk geen exacte wetenschap is en dat mij geen garanties zijn gegeven met betrekking tot het resultaat van deze procedure. Ik onthef de provider en praktijk van aansprakelijkheid met betrekking tot deze behandeling.
Ik bevestig dat ik bovenstaande informatie heb gelezen en begrepen en geef mijn geïnformeerde toestemming.
Ik heb bovenstaande informatie gelezen en begrepen *
Teken hierboven met uw vinger of muis

Alleen voorbeeld — niets wordt opgeslagen, verzonden of opgeslagen.