← All templates / Neurotoxin Consent (Botox/Dysport) / Russian

Согласие на введение нейротоксина (Ботокс/Диспорт)

Информированное согласие на введение нейротоксина, включая Ботокс, Диспорт, Ксеомин и Жювью

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Согласие на введение нейротоксина (Ботокс/Диспорт)

Информация о клиенте

Информация о процедуре

Медицинское обследование

Риски и преимущества

Потенциальные риски и побочные эффекты:

Частые побочные эффекты включают временное покраснение, отек, синяки и легкий дискомфорт в местах инъекций. Менее частые, но возможные риски включают:

- Птоз (опущение века или брови), обычно временное (2-6 недель)
- Асимметрия, требующая коррекционного лечения
- Головная боль после процедуры
- Гриппоподобные симптомы в течение 24-48 часов
- Миграция препарата в непредусмотренные области
- Аллергическая реакция (редко)
- Затруднение при глотании или дыхании, если препарат распространяется (очень редко)

Результаты обычно появляются в течение 3-14 дней и сохраняются 3-4 месяца. Результаты у разных людей могут отличаться. Корректирующие процедуры могут быть рекомендованы через 2 недели после первоначальной инъекции.
Мне была предоставлена информация о потенциальных рисках и побочных эффектах лечения нейротоксином, включая, но не ограничиваясь, птоз, асимметрию, синяки и аллергическую реакцию. Я понимаю, что результаты не гарантированы.
Я признаю риски, описанные выше *

Инструкции до и после процедуры

До процедуры:
- Избегайте антикоагулянтов (аспирина, ибупрофена, рыбьего жира) в течение 7 дней перед процедурой
- Избегайте алкоголя в течение 24 часов перед процедурой
- Приходите с чистым лицом без макияжа

После процедуры:
- НЕ протирайте и не массируйте обработанные области в течение 24 часов
- Оставайтесь в вертикальном положении в течение 4 часов после процедуры
- Избегайте интенсивных упражнений в течение 24 часов
- Избегайте саун, горячих ванн и экстремальной жары в течение 48 часов
- НЕ проводите процедуры для лица в течение 2 недель
Я подтверждаю, что прочитал, понял и согласен следовать инструкциям до и после процедуры, приведенным выше.
Я прочитал и буду следовать инструкциям до и после процедуры *

Согласие и подпись

Я добровольно даю согласие на лечение путем введения нейротоксина, описанное выше. Мне была предоставлена возможность задавать вопросы, и все мои вопросы были ответены удовлетворительно. Я понимаю, что медицина не является точной наукой, и мне не были даны никакие гарантии относительно результата этой процедуры. Я освобождаю клинику и врача от любой ответственности, связанной с этим лечением.
Я подтверждаю, что прочитал и понял информацию выше и даю свое информированное согласие.
Я прочитал и понял информацию выше *
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)