← All templates / Neurotoxin Consent (Botox/Dysport) / Ukrainian

Згода на введення нейротоксину (Ботокс/Диспорт)

Інформована згода на введення нейротоксину, включаючи Ботокс, Диспорт, Ксеомін та Жувіо

Спробуйте форму, яку бачили б ваші клієнти

Заповніть цю форму так, як робили б ваші клієнти — кожне поле, кожне умовне питання, кожний флаг протипоказань. Нічого не зберігається й не відправляється.

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.
Demo Studio
Згода на введення нейротоксину (Ботокс/Диспорт)

Інформація про клієнта

Інформація про лікування

Медичне обстеження

Ризики та переваги

Потенційні ризики та побічні ефекти:

Часті побічні ефекти включають тимчасове почервоніння, набряк, синці та легкий дискомфорт у місцях ін'єкцій. Менш часті, але можливі ризики включають:

- Птоз (опущення повіки або брови), зазвичай тимчасовий (2-6 тижнів)
- Асиметрія, яка потребує корекційного лікування
- Головний біль після лікування
- Симптоми, схожі на грип, протягом 24-48 годин
- Міграція препарату в непередбачені ділянки
- Алергічна реакція (рідко)
- Утруднення при ковтанні або диханні, якщо препарат розповсюджується (дуже рідко)

Результати зазвичай з'являються протягом 3-14 днів і тривають 3-4 місяці. Результати можуть відрізнятися у різних людей. Коригуючі процедури можуть бути рекомендовані за 2 тижні після початкової ін'єкції.
Мене проінформували про потенційні ризики та побічні ефекти лікування нейротоксином, включаючи, але не обмежуючись, птоз, асиметрію, синці та алергічну реакцію. Я розумію, що результати не гарантуються.
Я визнаю ризики, описані вище *

Інструкції до та після лікування

До лікування:
- Уникайте препаратів, які розріджують кров (аспірин, ібупрофен, рибне масло) протягом 7 днів до процедури
- Уникайте алкоголю протягом 24 годин до процедури
- Приходьте з чистою шкірою обличчя без макіяжу

Після лікування:
- НЕ трьте та не масажуйте оброблені ділянки протягом 24 годин
- Залишайтесь у вертикальному положенні протягом 4 годин після процедури
- Уникайте інтенсивних вправ протягом 24 годин
- Уникайте сауни, гарячих ванн та екстремальної спеки протягом 48 годин
- НЕ робіть косметичні процедури для обличчя протягом 2 тижнів
Я підтверджую, що прочитав, зрозумів і погоджуюся дотримуватися інструкцій до та після лікування, наведених вище.
Я прочитав та буду дотримуватися інструкцій до та після лікування *

Згода та підпис

Я добровільно даю згоду на лікування шляхом введення нейротоксину, описане вище. У мене була можливість задати питання, і всі мої питання були задовільно відповідені. Я розумію, що медицина не є точною наукою, і мені не було дано ніяких гарантій щодо результату цієї процедури. Я звільняю закладу та медичного працівника від будь-якої відповідальності, пов'язаної з цим лікуванням.
Я підтверджую, що прочитав та зрозумів інформацію вище і даю свою інформовану згоду.
Я прочитав та зрозумів інформацію вище *
Підпишіться вище пальцем або мишею

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.

Вам потрібна паперова версія? Завантажте безплатно

Пристосована до друку форма у вигляді PDF, готова для підпису — без реєстрації та електронної пошти.

Українська PDF
Other languages (24)