← All templates / Neurotoxin Consent (Botox/Dysport) / Swedish

Neurotoxin-samtycke (Botox/Dysport)

Informerat samtycke för neurotoxininjektioner inklusive Botox, Dysport, Xeomin och Jeuveau

Prova formuläret som dina klienter skulle se

Fyll i det här formuläret på det sätt dina klienter skulle göra — varje fält, varje villkorlig fråga, varje kontraindikationsflagga. Ingenting sparas eller skickas.

Demo Studio
Neurotoxin-samtycke (Botox/Dysport)

Klientinformation

Behandlingsinformation

Hälsoscreening

Risker och fördelar

Potentiella risker och biverkningar:

Vanliga biverkningar inkluderar tillfällig rodnad, svullnad, blåmärkning och mild obehag på injektionsstället. Mindre vanliga men möjliga risker inkluderar:

- Ptosis (dropp av ögonlock eller ögonbryn), vanligtvis tillfällig (2-6 veckor)
- Asymmetri som kräver touchup-behandling
- Huvudvärk efter behandling
- Influentalika symtom i 24-48 timmar
- Migration av produkten till oavsiktliga områden
- Allergisk reaktion (sällsynt)
- Svårigheter att svälja eller andas om produkten sprider sig (mycket sällsynt)

Resultaten framträder vanligtvis inom 3-14 dagar och varar i 3-4 månader. Resultaten kan variera från individ till individ. Touchup-behandlingar kan rekommenderas 2 veckor efter den första injektionen.
Jag har informerats om potentiella risker och biverkningar av neurotoxinbehandling, inklusive men inte begränsat till ptosis, asymmetri, blåmärkning och allergisk reaktion. Jag förstår att resultat inte är garanterade.
Jag bekräftar riskerna som beskrivs ovan *

Före- och efterbehandlingsinstruktioner

Före behandling:
- Undvik blodförtunnande läkemedel (aspirin, ibuprofen, fiskolja) i 7 dagar innan
- Undvik alkohol i 24 timmar innan
- Kom med ett rent ansikte, fritt från smink

Efter behandling:
- Gnid eller massera INTE de behandlade områdena i 24 timmar
- Stå upprätt i 4 timmar efter behandling
- Undvik intensiv träning i 24 timmar
- Undvik bastun, jacuzzi och extrema värme i 48 timmar
- Få INGEN ansiktsvård eller andra ansiktsbehandlingar i 2 veckor
Jag bekräftar att jag har läst, förstått och går med på att följa före- och efterbehandlingsinstruktionerna ovan.
Jag har läst och kommer att följa före- och efterbehandlingsinstruktionerna *

Samtycke och underskrift

Jag samtycker frivilligt till neurotoxininjektionsbehandlingen som beskrivs ovan. Jag har haft möjlighet att ställa frågor och alla mina frågor har besvarats till mitt nöje. Jag förstår att medicinsk praktik inte är en exakt vetenskap och inga garantier har gjorts till mig angående resultatet av denna procedur. Jag befrias från all ansvar relaterad till denna behandling från leverantören och praktiken.
Jag bekräftar att jag har läst och förstått informationen ovan och ger mitt informerade samtycke.
Jag har läst och förstår informationen ovan *
Signera ovan med ditt finger eller din mus

Endast förhandsvisning — ingenting sparas, skickas eller lagras.