← All templates / Neurotoxin Consent (Botox/Dysport) / French

Consentement de Neurotoxine (Botox/Dysport)

Consentement éclairé pour les injections de neurotoxine incluant Botox, Dysport, Xeomin et Jeuveau

Essayez le formulaire que verraient vos clients

Remplissez ce formulaire comme le feraient vos clients — chaque champ, chaque question conditionnelle, chaque signal de contre-indication. Rien n'est enregistré ou envoyé.

Demo Studio
Consentement de Neurotoxine (Botox/Dysport)

Informations du Client

Informations sur le Traitement

Dépistage de Santé

Risques et Avantages

Risques Potentiels et Effets Indésirables :

Les effets indésirables courants incluent des rougeurs temporaires, un gonflement, des ecchymoses et un léger inconfort aux sites d'injection. Les risques moins courants mais possibles incluent :

- Ptose (affaissement de la paupière ou du sourcil), généralement temporaire (2-6 semaines)
- Asymétrie nécessitant un traitement de retouche
- Migraine suite au traitement
- Symptômes pseudo-grippaux pendant 24-48 heures
- Migration du produit vers des zones non intentionnelles
- Réaction allergique (rare)
- Difficulté à avaler ou à respirer si le produit se dissémine (très rare)

Les résultats apparaissent généralement dans les 3-14 jours et durent 3-4 mois. Les résultats individuels peuvent varier. Des traitements de retouche peuvent être recommandés 2 semaines après l'injection initiale.
J'ai été informé des risques potentiels et des effets indésirables du traitement par neurotoxine, notamment la ptose, l'asymétrie, les ecchymoses et les réactions allergiques. Je comprends que les résultats ne sont pas garantis.
J'accuse réception des risques décrits ci-dessus *

Instructions Avant et Après le Traitement

Avant le Traitement :
- Évitez les médicaments anticoagulants (aspirine, ibuprofène, huile de poisson) pendant 7 jours avant
- Évitez l'alcool 24 heures avant
- Arrivez avec un visage propre, sans maquillage

Après le Traitement :
- NE FROTTEZ PAS et ne massez pas les zones traitées pendant 24 heures
- Restez en position verticale pendant 4 heures après le traitement
- Évitez l'exercice intense pendant 24 heures
- Évitez les saunas, bains à remous et chaleur extrême pendant 48 heures
- NE RECEVEZ PAS de soins du visage ou autres traitements faciaux pendant 2 semaines
Je confirme que j'ai lu, compris et suis d'accord pour suivre les instructions avant et après le traitement fournies ci-dessus.
J'ai lu et suivrai les instructions avant et après le traitement *

Consentement et Signature

Je consens volontairement au traitement par injection de neurotoxine décrit ci-dessus. J'ai eu la possibilité de poser des questions et toutes mes questions ont reçu des réponses satisfaisantes. Je comprends que la pratique de la médecine n'est pas une science exacte et aucune garantie ne m'a été donnée concernant le résultat de cette intervention. Je dégage le prestataire et le cabinet de toute responsabilité liée à ce traitement.
Je confirme que j'ai lu et compris les informations ci-dessus et donne mon consentement éclairé.
J'ai lu et compris les informations ci-dessus *
Signez ci-dessus avec votre doigt ou votre souris

Aperçu uniquement — rien n'est enregistré, envoyé ou stocké.