← All templates / Neurotoxin Consent (Botox/Dysport) / Czech

Souhlas s neurotoxinem (Botox/Dysport)

Informovaný souhlas s injekcemi neurotoxinu včetně Botoxu, Dysportu, Xeominu a Juveauu

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsPolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทยČeštinaRomânăMagyarΕλληνικάעברית
Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.
Demo Studio
Souhlas s neurotoxinem (Botox/Dysport)

Informace o klientovi

Informace o léčbě

Zdravotní screening

Rizika a přínosy

Možná rizika a vedlejší účinky:

Běžné vedlejší účinky zahrnují dočasné zarudnutí, otok, modřiny a mírný diskomfort na místě injekce. Méně časté, ale možné riziko zahrnují:

- Ptóza (pokles očního víčka nebo obočí), obvykle dočasné (2–6 týdnů)
- Asymetrie vyžadující retušovací léčbu
- Bolest hlavy následující po léčbě
- Příznaky podobné chřipce po dobu 24–48 hodin
- Migrace produktu do nezamýšlených oblastí
- Alergická reakce (vzácná)
- Potíže s polykáním nebo dýcháním, pokud se produkt rozšíří (velmi vzácné)

Výsledky se obvykle objevují do 3–14 dní a trvají 3–4 měsíce. Jednotlivé výsledky se mohou lišit. Retušovací léčby mohou být doporučeny 2 týdny po počáteční injekci.
Jsem informován/a o možných rizicích a vedlejších účincích léčby neurotoxinem, včetně mimo jiné ptózy, asymetrie, modřin a alergické reakce. Chápu, že výsledky nejsou zaručeny.
Potvrzuji, že jsem byl/a informován/a o možných rizicích a vedlejších účincích *

Pokyny před a po léčbě

Před léčbou:
- Vyhněte se lékům ředícím krev (aspirin, ibuprofen, rybí olej) 7 dní před léčbou
- Vyhněte se alkoholu 24 hodin před léčbou
- Dorazí s čistou tváří bez make-upu

Po léčbě:
- NETŘETE a nemasírujte ošetřovanou oblast 24 hodin
- Zůstávejte ve vzpřímené poloze 4 hodiny po léčbě
- Vyhněte se intenzivní fyzické aktivitě 24 hodin
- Vyhněte se saunám, vírům a extrémnímu teplu 48 hodin
- NEPŘIJÍMEJTE omlazující obličejové procedury ani jiné obličejové ošetření 2 týdny
Potvrzuji, že jsem si přečetl/a, rozumím a souhlasím s dodržováním pokynů před a po léčbě, které jsou uvedeny výše.
Přečetl/a jsem si pokyny a budu je dodržovat *

Souhlas a podpis

Dobrovolně souhlasím s léčbou injekcí neurotoxinu popsanou výše. Měl/a jsem příležitost klást otázky a všechny mé otázky byly zodpovězeny k mé spokojenosti. Chápu, že medicína není přesná věda a v souvislosti s výsledkem tohoto zákroku mi nebyly dány žádné záruky. Osvobozuji poskytovatele a praxi od veškeré odpovědnosti související s touto léčbou.
Potvrzuji, že jsem si přečetl/a a rozumím výše uvedeným informacím a dávám svůj informovaný souhlas.
Jsem si přečetl/a a rozumím výše uvedeným informacím *
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.

Preferujete papír? Stáhněte si ho zdarma

Tisknutelný, připravený k podepsání PDF formulář — bez registrace, bez e-mailu.

Čeština PDF
Other languages (24)
English Español Français Deutsch Italiano Português Polski Українська Русский 中文 日本語 한국어 العربية हिन्दी Tiếng Việt Filipino Nederlands Svenska Türkçe ไทย Română Magyar Ελληνικά עברית

Tento formulář v jiných jazycích

EnglishEspañolFrançaisDeutschItalianoPortuguêsPolskiУкраїнськаРусский中文日本語한국어العربيةहिन्दीTiếng ViệtFilipinoNederlandsSvenskaTürkçeไทยRomânăMagyarΕλληνικάעברית

To je kompletní zážitek klienta

Získejte aplikaci — Bezplatný plán k dispozici