← All templates / Neurotoxin Consent (Botox/Dysport) / Greek

Συναίνεση Νευροτοξίνης (Botox/Dysport)

Ενημερωμένη συναίνεση για ενέσεις νευροτοξίνης συμπεριλαμβανομένων Botox, Dysport, Xeomin και Jeuveau

Δοκιμάστε τη φόρμα που θα είδαν οι πελάτες σας

Συμπληρώστε αυτή τη φόρμα όπως θα έκαναν οι πελάτες σας — κάθε πεδίο, κάθε υπό όρους ερώτηση, κάθε σημαία αντενδείξεων. Τίποτα δεν αποθηκεύεται ή δεν αποστέλλεται.

Μόνο προεπισκόπηση — δεν αποθηκεύεται, δεν αποστέλλεται ή δεν αποθηκεύεται τίποτα.
Demo Studio
Συναίνεση Νευροτοξίνης (Botox/Dysport)

Στοιχεία Πελάτη

Πληροφορίες Θεραπείας

Έλεγχος Υγείας

Κίνδυνοι & Οφέλη

Δυνητικοί Κίνδυνοι και Παρενέργειες:

Οι κοινές παρενέργειες περιλαμβάνουν προσωρινό κοκκίνισμα, οίδημα, μώλωπες και ήπιο δυσφορία στις θέσεις ένεσης. Λιγότερο συνηθισμένοι αλλά πιθανοί κίνδυνοι περιλαμβάνουν:

- Ptosis (πτώση του βλεφάρου ή του φρυδιού), συνήθως προσωρινή (2-6 εβδομάδες)
- Ασυμμετρία που απαιτεί θεραπεία αναπλήρωσης
- Πονοκέφαλος μετά τη θεραπεία
- Συμπτώματα γρίπης για 24-48 ώρες
- Μετανάστευση προϊόντος σε ανεπιθύμητες περιοχές
- Αλλεργική αντίδραση (σπάνια)
- Δυσκολία στη κατάποση ή αναπνοή εάν το προϊόν διαδοθεί (πολύ σπάνια)

Τα αποτελέσματα εμφανίζονται συνήθως εντός 3-14 ημερών και διαρκούν 3-4 μήνες. Τα ατομικά αποτελέσματα μπορεί να διαφέρουν. Θεραπείες αναπλήρωσης μπορεί να συνιστώνται 2 εβδομάδες μετά την αρχική ένεση.
Έχω ενημερωθεί για τους δυνητικούς κινδύνους και τις παρενέργειες της θεραπείας νευροτοξίνης, συμπεριλαμβανομένων αλλά όχι περιορισμένων στην ptosis, ασυμμετρία, μώλωπες και αλλεργική αντίδραση. Κατανοώ ότι τα αποτελέσματα δεν είναι εγγυημένα.
Αναγνωρίζω τους κινδύνους που περιγράφονται ανωτέρω *

Οδηγίες Προ και Μετά τη Θεραπεία

Προ-Θεραπείας:
- Αποφύγετε φάρμακα που αραιώνουν το αίμα (ασπιρίνη, ιβουπροφένη, fish oil) για 7 ημέρες πριν
- Αποφύγετε το αλκοόλ για 24 ώρες πριν
- Προσέλθετε με καθαρό πρόσωπο, χωρίς μακιγιάζ

Μετά-Θεραπείας:
- ΜΗΝ τρίψετε ή μασάζ τις θεραπευμένες περιοχές για 24 ώρες
- Παραμείνετε όρθιοι για 4 ώρες μετά τη θεραπεία
- Αποφύγετε την έντονη άσκηση για 24 ώρες
- Αποφύγετε σάουνες, hot tubs και ακραία θερμότητα για 48 ώρες
- ΜΗΝ λάβετε facials ή άλλες θεραπείες προσώπου για 2 εβδομάδες
Επιβεβαιώνω ότι έχω διαβάσει, κατανοώ και συμφωνώ να ακολουθήσω τις οδηγίες προ και μετά τη θεραπεία που παρέχονται ανωτέρω.
Έχω διαβάσει και θα ακολουθήσω τις οδηγίες προ και μετά τη θεραπεία *

Συναίνεση & Υπογραφή

Δίνω εθελουσίως τη συναίνεσή μου για τη θεραπεία ένεσης νευροτοξίνης που περιγράφεται ανωτέρω. Είχα την ευκαιρία να κάνω ερωτήσεις και όλες μου οι ερωτήσεις έχουν απαντηθεί προς ικανοποίησή μου. Κατανοώ ότι η πρακτική της ιατρικής δεν είναι μια ακριβής επιστήμη και κανένα εγγύηση δεν έχει δοθεί σε μένα σχετικά με το αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας. Απελευθερώνω τον παροχέα και το κέντρο από οποιαδήποτε ευθύνη που σχετίζεται με αυτή τη θεραπεία.
Επιβεβαιώνω ότι έχω διαβάσει και κατανοώ τις παραπάνω πληροφορίες και δίνω τη ενημερωμένη συναίνεσή μου.
Έχω διαβάσει και κατανοώ τις παραπάνω πληροφορίες *
Υπογράψτε παραπάνω με το δάχτυλό σας ή το ποντίκι

Μόνο προεπισκόπηση — δεν αποθηκεύεται, δεν αποστέλλεται ή δεν αποθηκεύεται τίποτα.

Προτιμάτε χαρτί; Κατεβάστε δωρεάν

Μια εκτυπώσιμη, έτοιμη προς υπογραφή PDF αυτής της φόρμας — χωρίς εγγραφή, χωρίς ηλεκτρονική διεύθυνση απαιτούμενη.

Ελληνικά PDF
Other languages (24)

Αυτή είναι ολόκληρη η εμπειρία του πελάτη

Λάβε την Εφαρμογή — Δωρεάν Πλάνο Διαθέσιμο