← All templates / Neurotoxin Consent (Botox/Dysport) / Filipino

Neurotoxin Consent (Botox/Dysport)

Informed consent for neurotoxin injections including Botox, Dysport, Xeomin, and Jeuveau

Subukan ang form na makikita ng iyong mga kliyente

Punan ang form na nakikita ng iyong mga kliyente — bawat field, bawat conditional question, bawat contraindication flag. Walang nasasave o napapadala.

Demo Studio
Neurotoxin Consent (Botox/Dysport)

Impormasyon ng Kliyente

Impormasyon ng Paggamot

Screening ng Kalusugan

Mga Panganib at Benepisyo

Mga Potensyal na Panganib at Epekto sa Gilid:

Ang mga karaniwang epekto sa gilid ay kinabibilangan ng pansamantalang pagpapabango, pag-intindi, pagdurog, at banayad na kabagsakan sa mga lugar ng iniksyon. Mas likas ngunit posibleng panganib ay kinabibilangan ng:

- Ptosis (pagsusubo ng talanga o kilay), karaniwang pansamantala (2-6 na linggo)
- Asymmetry na nangangailangan ng touch-up treatment
- Sakit ng ulo pagkatapos ng paggamot
- Mga sintomang katulad ng flu sa loob ng 24-48 oras
- Migrationsyon ng produkto sa hindi naglalayong lugar
- Allergic reaction (bihira)
- Kahirapan sa paglanghap o paggalaw kung kumakalat ang produkto (napakabihira)

Ang mga resulta ay kadalasan ay makikita sa loob ng 3-14 na araw at tumatagal ng 3-4 na buwan. Ang mga indibidwal na resulta ay maaaring magkaiba. Ang mga touch-up treatment ay maaaring irekomenda 2 linggo pagkatapos ng paunang iniksyon.
Ako ay nabigyan ng impormasyon tungkol sa mga potensyal na panganib at epekto sa gilid ng paggamot sa neurotoxin, kabilang ang ngunit hindi limitado sa ptosis, asymmetry, bruising, at allergic reaction. Nauunawaan ko na ang mga resulta ay hindi garantisado.
Kinikilala ko ang mga panganib na inilalarawan sa itaas *

Mga Instruksyon Bago at Pagkatapos ng Paggamot

Bago ang Paggamot:
- Iwasan ang mga gamot na nagpapabago ng dugo (aspirin, ibuprofen, fish oil) sa loob ng 7 araw bago
- Iwasan ang alkohol sa loob ng 24 oras bago
- Dumating na may malinis na mukha, walang makeup

Pagkatapos ng Paggamot:
- HUWAG kiligin o i-massage ang mga natutugunan na lugar sa loob ng 24 oras
- Manatiling patayo sa loob ng 4 oras pagkatapos ng paggamot
- Iwasan ang napakahirap na ehersisyo sa loob ng 24 oras
- Iwasan ang mga sauna, mainit na tina, at matinding init sa loob ng 48 oras
- HUWAG makatanggap ng facial o iba pang facial treatment sa loob ng 2 linggo
Kinikilala ko na nabasa, nauunawaan, at sumasang-ayon akong sundin ang mga instruksyon bago at pagkatapos ng paggamot na ibinigay sa itaas.
Nabasa ko at susundin ang mga instruksyon bago at pagkatapos ng paggamot *

Pahintulot at Pirma

Kusang sumasang-ayon ako sa paggamot ng neurotoxin injection na inilalarawan sa itaas. Mayroon akong pagkakataong magtanong at lahat ng aking mga tanong ay nasagot nang ayon sa aking kasiyahan. Nauunawaan ko na ang pagsasanay ng medisina ay hindi isang eksaktong agham at walang garantiya na ibinigay sa akin tungkol sa resulta ng pamamaraan na ito. Inilalabas ko ang provider at practice mula sa anumang liability na nauugnay sa paggamot na ito.
Kinikilala ko na nabasa at nauunawaan ko ang impormasyon sa itaas at nagbibigay ng aking informed consent.
Nabasa at nauunawaan ko ang impormasyon sa itaas *
Mag-sign sa itaas gamit ang iyong daliri o mouse

Preview lamang — walang nasasave, napapadala, o naiimbak.

Yan na ang buong karanasan ng kliyente

Kumuha ng App — May Free Plan