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神経毒素同意書(ボトックス/ディスポート)

ボトックス、ディスポート、ジオミン、ジュビューを含む神経毒素注射の医学的説明と同意書

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神経毒素同意書(ボトックス/ディスポート)

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リスクと利点

潜在的なリスクと副作用:

一般的な副作用には、注射部位の一時的な発赤、腫れ、内出血、軽微な不快感が含まれます。一般的ではありませんが起こりうるリスクは以下の通りです:

- 眼瞼下垂(まぶたまたは眉毛の下垂)、通常は一時的(2~6週間)
- 非対称、修正治療が必要
- 頭痛、治療後に発生
- インフルエンザ様症状、24~48時間継続
- 製品の移動、意図しない領域へ
- アレルギー反応(稀)
- 嚥下困難または呼吸困難、製品が拡散した場合(非常に稀)

結果は通常3~14日以内に現れ、3~4ヶ月持続します。個人差があります。初回注射から2週間後に修正治療が推奨される場合があります。
神経毒素治療の潜在的なリスクと副作用について、眼瞼下垂、非対称、内出血、アレルギー反応などを含むが限定されない情報をお知らせされました。結果は保証されていないことを理解します。
上記のリスクを理解しました *

治療前後の指示

治療前:
- 治療前7日間、抗凝血剤(アスピリン、イブプロフェン、フィッシュオイル)を避ける
- 治療前24時間、アルコールを避ける
- 顔を清潔にし、メイクアップなしで到着してください

治療後:
- 治療後24時間、治療部位をこすったりマッサージしない
- 治療後4時間、直立姿勢を保つ
- 24時間、激しい運動を避ける
- 48時間、サウナ、温浴、極度の高温を避ける
- 2週間、フェイシャルまたはその他の顔の治療を受けない
上記の治療前後の指示を読み、理解し、従うことに同意します。
治療前後の指示を読んで従います *

同意と署名

上記の神経毒素注射治療に自発的に同意します。質問をする機会があり、すべての質問に満足できる回答をいただきました。医学の実践は正確な科学ではなく、この手順の結果について何ら保証されていないことを理解しています。この治療に関連するすべての責任から医療機関と医療提供者を免除します。
上記の情報を読んで理解したこと、および医学的に十分な情報に基づいた同意を確認します。
上記の情報を読んで理解しました *
指またはマウスで上に署名してください

プレビューのみ — 何も保存、送信、保管されません。

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