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Consenso per Neurotossina (Botox/Dysport)

Consenso informato per iniezioni di neurotossina inclusi Botox, Dysport, Xeomin e Jeuveau

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Consenso per Neurotossina (Botox/Dysport)

Informazioni del Cliente

Informazioni sul Trattamento

Screening Sanitario

Rischi e Benefici

Rischi Potenziali ed Effetti Collaterali:

Gli effetti collaterali comuni includono arrossamento temporaneo, gonfiore, lividi e leggero disagio nei siti di iniezione. I rischi meno comuni ma possibili includono:

- Ptosi (abbassamento della palpebra o del sopracciglio), solitamente temporanea (2-6 settimane)
- Asimmetria che richiede un ritocco
- Mal di testa dopo il trattamento
- Sintomi simil-influenzali per 24-48 ore
- Migrazione del prodotto in aree non previste
- Reazione allergica (rara)
- Difficoltà di deglutizione o respirazione se il prodotto si diffonde (molto rara)

I risultati compaiono tipicamente entro 3-14 giorni e durano 3-4 mesi. I risultati individuali possono variare. I ritocchi possono essere consigliati 2 settimane dopo l'iniezione iniziale.
Sono stato informato dei potenziali rischi e effetti collaterali del trattamento con neurotossina, inclusa ma non limitata a ptosi, asimmetria, lividi e reazione allergica. Comprendo che i risultati non sono garantiti.
Riconosco i rischi descritti sopra *

Istruzioni Pre e Post Trattamento

Prima del Trattamento:
- Evita i farmaci anticoagulanti (aspirina, ibuprofene, olio di pesce) per 7 giorni prima
- Evita l'alcol per 24 ore prima
- Arriva con il viso pulito, senza trucco

Dopo il Trattamento:
- NON strofinare o massaggiare le aree trattate per 24 ore
- Rimani in posizione verticale per 4 ore dopo il trattamento
- Evita esercizi intensi per 24 ore
- Evita saune, vasche idromassaggio e calore estremo per 48 ore
- NON ricevere trattamenti facciali o altri trattamenti viso per 2 settimane
Confermo di aver letto, compreso e di essere d'accordo nel seguire le istruzioni pre e post trattamento fornite sopra.
Ho letto e seguirò le istruzioni pre e post trattamento *

Consenso e Firma

Acconsento volontariamente al trattamento con iniezione di neurotossina descritto sopra. Ho avuto l'opportunità di fare domande e tutte le mie domande hanno ricevuto risposte soddisfacenti. Comprendo che la pratica della medicina non è una scienza esatta e non mi sono state date garanzie riguardo al risultato di questa procedura. Eximo il fornitore e la struttura da qualsiasi responsabilità relativa a questo trattamento.
Confermo di aver letto e compreso le informazioni sopra e fornisco il mio consenso informato.
Ho letto e compreso le informazioni sopra *
Firma qui sopra con il dito o il mouse

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