← All templates / Laser Skin Resurfacing Consent / Thai

ใบยินยอมการรักษาด้วยเลเซอร์ปรับผิว

ใบยินยอมที่ได้รับการแจ้งให้ทราบสำหรับการปรับผิวด้วยเลเซอร์เชิงเอบเลชั่นและแบบไม่เอบเลชั่น รวมถึง fractional CO2 erbium และ carbon laser peels

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
ใบยินยอมการรักษาด้วยเลเซอร์ปรับผิว

ข้อมูลลูกค้า

รายละเอียดการรักษา

ประวัติการแพทย์

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น:

- รอยแดง บวม มีของเหลวไหลซึม และตกสะเก็ด เป็นเวลาหลายวัน (สำหรับการรักษาแบบลอกผิว) หรือ 1-3 วัน (แบบไม่ลอกผิว); รอยแดงอาจคงอยู่นานหลายสัปดาห์
- ความเจ็บปวดหรือแสบร้อน ระหว่างการสมานแผล
- การติดเชื้อ: แบคทีเรีย ไวรัส (เริมกำเริบ) หรือเชื้อรา
- ผิวคล้ำขึ้น (Hyperpigmentation): พบได้บ่อยในผิวที่ผ่านการตากแดดหรือผิวสีเข้ม มักจางลงภายในไม่กี่เดือน
- ผิวขาวซีด (Hypopigmentation): ผิวที่จางลงอาจเป็นถาวร โดยเฉพาะกับการรักษาแบบลอกผิวระดับลึก
- รอยแดงที่คงอยู่นาน, สิวอุดตันขนาดเล็ก (milia) หรือสิวกำเริบ
- แผลเป็น รวมถึงแผลเป็นนูนหรือมีพื้นผิวขรุขระ (พบได้น้อย)
- การบาดเจ็บที่ดวงตา หากไม่สวมแว่นตาป้องกัน
- เส้นแบ่งชัดเจน ระหว่างผิวที่ได้รับการรักษาและผิวที่ไม่ได้รับการรักษา

การหลีกเลี่ยงแดดอย่างเคร่งครัดและใช้ครีมกันแดด SPF 30+ เป็นเวลา 4 สัปดาห์ก่อนและ 8 สัปดาห์หลังการรักษาเป็นสิ่งจำเป็น การปรับผิวแบบลอกผิวต้องมีการดูแลแผลเป็นเวลา 5-10 วันและหยุดงาน
ฉันเข้าใจกระบวนการหายแล้ว ว่าฉันต้องทำตามคำแนะนำการดูแลแผลและการป้องกันแดดอย่างแน่นอน และการหายแล้วอาจใช้เวลานานกว่าที่อธิบายไว้
ฉันเข้าใจว่าการทำให้ผิวสว่างหรือเข้มขึ้นชั่วคราวหรือถาวร, รอยแดงที่นานขึ้น และแผลเป็นเป็นไปได้ โดยเฉพาะกับการโดนแดดล่าสุด, isotretinoin หรือประวัติการเปลี่ยนสีผิว

ใบยินยอมการถ่ายภาพ

ยินยอมและลายเซ็น

ฉันยินยอมโดยสมัครใจในการรักษาด้วยเลเซอร์ปรับผิว ฉันได้รับแจ้งเกี่ยวกับข้อดี, ความเสี่ยง, ทางเลือก และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น รวมถึงการติดเชื้อ, การเปลี่ยนสีผิว และแผลเป็น ฉันเข้าใจว่านี่คือการรักษาเพื่อความสวยความเรียบร้อยเลือก และไม่มีการรับประกันผลลัพธ์ ฉันปล่อยให้ผู้ให้บริการและวิสาหกิจจากความรับผิดชอบที่เกี่ยวข้องกับการรักษานี้ ยกเว้นกรณีของการประมาท
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้นและให้ความยินยอมที่ได้รับการแจ้งให้ทราบ
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี