Demo Studio
ใบยินยอมการรักษาด้วยเลเซอร์ปรับผิว
ประวัติการแพทย์
ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน
ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น:
- รอยแดง บวม มีของเหลวไหลซึม และตกสะเก็ด เป็นเวลาหลายวัน (สำหรับการรักษาแบบลอกผิว) หรือ 1-3 วัน (แบบไม่ลอกผิว); รอยแดงอาจคงอยู่นานหลายสัปดาห์
- ความเจ็บปวดหรือแสบร้อน ระหว่างการสมานแผล
- การติดเชื้อ: แบคทีเรีย ไวรัส (เริมกำเริบ) หรือเชื้อรา
- ผิวคล้ำขึ้น (Hyperpigmentation): พบได้บ่อยในผิวที่ผ่านการตากแดดหรือผิวสีเข้ม มักจางลงภายในไม่กี่เดือน
- ผิวขาวซีด (Hypopigmentation): ผิวที่จางลงอาจเป็นถาวร โดยเฉพาะกับการรักษาแบบลอกผิวระดับลึก
- รอยแดงที่คงอยู่นาน, สิวอุดตันขนาดเล็ก (milia) หรือสิวกำเริบ
- แผลเป็น รวมถึงแผลเป็นนูนหรือมีพื้นผิวขรุขระ (พบได้น้อย)
- การบาดเจ็บที่ดวงตา หากไม่สวมแว่นตาป้องกัน
- เส้นแบ่งชัดเจน ระหว่างผิวที่ได้รับการรักษาและผิวที่ไม่ได้รับการรักษา
การหลีกเลี่ยงแดดอย่างเคร่งครัดและใช้ครีมกันแดด SPF 30+ เป็นเวลา 4 สัปดาห์ก่อนและ 8 สัปดาห์หลังการรักษาเป็นสิ่งจำเป็น การปรับผิวแบบลอกผิวต้องมีการดูแลแผลเป็นเวลา 5-10 วันและหยุดงาน
ยินยอมและลายเซ็น
ฉันยินยอมโดยสมัครใจในการรักษาด้วยเลเซอร์ปรับผิว ฉันได้รับแจ้งเกี่ยวกับข้อดี, ความเสี่ยง, ทางเลือก และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น รวมถึงการติดเชื้อ, การเปลี่ยนสีผิว และแผลเป็น ฉันเข้าใจว่านี่คือการรักษาเพื่อความสวยความเรียบร้อยเลือก และไม่มีการรับประกันผลลัพธ์ ฉันปล่อยให้ผู้ให้บริการและวิสาหกิจจากความรับผิดชอบที่เกี่ยวข้องกับการรักษานี้ ยกเว้นกรณีของการประมาท
ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล