← All templates / Laser Skin Resurfacing Consent / Russian

Согласие на лазерное шлифование кожи

Информированное согласие на абляционное и неабляционное лазерное шлифование кожи, включая фракционный CO2, эрбиевый и углеродный пилинг

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Согласие на лазерное шлифование кожи

Информация о клиенте

Детали процедуры

История болезни

Риски и осложнения

Возможные риски и осложнения:

- Покраснение, отек, мокнутие и образование корок в течение нескольких дней (абляционное) или 1–3 дней (неабляционное); покраснение может сохраняться неделями
- Боль или жжение во время заживления
- Инфекция — бактериальная, вирусная (обострение герпеса) или грибковая
- Гиперпигментация — потемнение, частое при загорелой или темной коже, обычно исчезает в течение месяцев
- Гипопигментация — осветление, которое может быть постоянным, особенно при глубокой абляционной процедуре
- Длительное покраснение, просяные зерна или обострение угревой сыпи
- Рубцевание, включая текстурированные или утолщенные рубцы (редко)
- Повреждение глаз без защитных очков
- Линии демаркации между обработанной и необработанной кожей

Строгое избегание солнца и SPF 30+ за 4 недели до и 8 недель после процедуры крайне важно. Абляционное шлифование требует режима ухода за раной в течение 5–10 дней и времени отпуска.
Я понимаю процесс заживления, что я должен следовать инструкциям по уходу за раной и защите от солнца в точности, и что заживление может занять больше времени, чем описано.
Я понимаю, что возможны временное или постоянное осветление или потемнение кожи, длительное покраснение и рубцевание, особенно при недавней солнечной экспозиции, изотретиноине или истории пигментационных изменений.

Согласие на фотографирование

Согласие и подпись

Я добровольно даю согласие на лазерное шлифование кожи. Мне объяснены преимущества, риски, альтернативы и возможные осложнения, включая инфекцию, изменение пигментации и рубцевание. Я понимаю, что это факультативная косметическая процедура, и никаких гарантий результата не дано. Я освобождаю поставщика и клинику от ответственности, связанной с этой процедурой, кроме случаев халатности.
Я подтверждаю, что прочитал и понимаю приведенную выше информацию и даю свое информированное согласие.
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)