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लेजर स्किन रिसर्फेसिंग सहमति

Ablative और non-ablative लेजर रिसर्फेसिंग के लिए सूचित सहमति जिसमें fractional CO2, erbium, और carbon laser peels शामिल हैं

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इस फ़ॉर्म को उसी तरह भरें जैसे आपके क्लाइंट करते — हर फ़ील्ड, हर सशर्त प्रश्न, हर contraindication फ़्लैग। कुछ भी सहेजा या भेजा नहीं जाता।

केवल पूर्वावलोकन — कुछ भी सहेजा, भेजा या संग्रहीत नहीं है।
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लेजर स्किन रिसर्फेसिंग सहमति

क्लाइंट की जानकारी

उपचार विवरण

चिकित्सा इतिहास

जोखिम और जटिलताएं

संभावित जोखिम और जटिलताएं:

- लालिमा, सूजन, oozing, और crusting कई दिनों के लिए (ablative) या 1–3 दिन (non-ablative); लालिमा हफ्तों तक बनी रह सकती है
- दर्द या जलन उपचार के दौरान
- संक्रमण — बैक्टीरियल, वायरल (cold sore flare), या fungal
- Hyperpigmentation — गहरा होना, tanned या गहरी त्वचा में आम, आमतौर पर महीनों में फीका पड़ना
- Hypopigmentation — हल्का होना जो स्थायी हो सकता है, विशेष रूप से गहरे ablative उपचार के साथ
- लंबे समय तक लालिमा, milia, या मुहांसों का भड़कना
- Scarring, textured या thickened निशान सहित (दुर्लभ)
- आंख की चोट सुरक्षात्मक eyewear के बिना
- Demarcation की लाइनें इलाज और अनुपचारित त्वचा के बीच

कठोर सूरज से बचना और SPF 30+ से 4 सप्ताह पहले और 8 सप्ताह बाद आवश्यक है। Ablative resurfacing के लिए 5–10 दिनों के लिए एक wound-care routine और काम से समय की आवश्यकता होती है।
मैं अपेक्षित उपचार प्रक्रिया को समझता हूं, कि मुझे wound-care और sun-protection निर्देशों का बिल्कुल पालन करना चाहिए, और कि उपचार वर्णित से अधिक समय ले सकता है।
मैं समझता हूं कि अस्थायी या स्थायी त्वचा का हल्का होना या गहरा होना, लंबे समय तक लालिमा, और scarring संभव हैं, विशेष रूप से हाल की धूप, isotretinoin, या pigmentation के इतिहास के साथ।

फोटो रिलीज़

सहमति और हस्ताक्षर

मैं स्वेच्छा से लेजर स्किन रिसर्फेसिंग उपचार के लिए सहमति देता हूं। मुझे लाभ, जोखिम, विकल्प, और संभावित जटिलताओं, जिनमें संक्रमण, रंग परिवर्तन, और scarring शामिल हैं, के बारे में सूचित किया गया है। मैं समझता हूं कि यह एक वैकल्पिक cosmetic प्रक्रिया है और परिणाम की कोई गारंटी नहीं दी गई है। मैं प्रदाता और practice को negligence के मामलों को छोड़कर इस उपचार से संबंधित liability से मुक्त करता हूं।
मैं पुष्टि करता हूं कि मैंने उपरोक्त जानकारी को पढ़ा और समझा है और अपनी सूचित सहमति देता हूं।
अपनी उंगली या माउस से ऊपर हस्ताक्षर करें

केवल पूर्वावलोकन — कुछ भी सहेजा, भेजा या संग्रहीत नहीं है।

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