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Consentement au resurfaçage cutané au laser

Consentement éclairé pour le resurfaçage cutané ablatif et non ablatif incluant CO2 fractionné, erbium et peelings au laser carbone

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Consentement au resurfaçage cutané au laser

Informations du client

Détails du traitement

Antécédents médicaux

Risques et complications

Risques et complications potentiels :

- Rougeur, gonflement, suintement et croûtes pendant plusieurs jours (ablatif) ou 1 à 3 jours (non ablatif); la rougeur peut persister pendant des semaines
- Douleur ou sensation de brûlure pendant la cicatrisation
- Infection — bactérienne, virale (poussée d'herpès labial) ou fongique
- Hyperpigmentation — assombrissement, courant chez les peaux bronzées ou plus foncées, disparaît généralement en quelques mois
- Hypopigmentation — éclaircissement pouvant être permanent, en particulier avec un traitement ablatif profond
- Rougeur prolongée, miliums ou poussée d'acné
- Cicatrices, y compris des cicatrices texturées ou épaissies (rare)
- Lésion oculaire sans protection oculaire appropriée
- Lignes de démarcation entre la peau traitée et non traitée

L'évitement strict du soleil et l'utilisation d'un FPS 30+ pendant 4 semaines avant et 8 semaines après est essentielle. Le resurfaçage ablatif nécessite une routine de soins des plaies pendant 5 à 10 jours et un congé du travail.
Je comprends le temps d'arrêt et les soins des plaies, que je dois suivre exactement les instructions de soins des plaies et de protection solaire, et que la cicatrisation peut prendre plus de temps que décrit.
Je comprends que l'éclaircissement ou l'assombrissement temporaire ou permanent de la peau, la rougeur prolongée et les cicatrices sont possibles, en particulier avec une exposition solaire récente, l'isotrétinoïne ou des antécédents de pigmentation.

Autorisation de photos

Consentement et signature

Je consens volontairement à un traitement de resurfaçage cutané au laser. J'ai été informé des avantages, des risques, des alternatives et des complications potentielles, y compris l'infection, les changements de pigmentation et les cicatrices. Je comprends qu'il s'agit d'une procédure cosmétique élective et qu'aucune garantie de résultat n'a été donnée. Je dégage le prestataire et le cabinet de toute responsabilité liée à ce traitement sauf en cas de négligence.
Je confirme que j'ai lu et compris les informations ci-dessus et que je donne mon consentement éclairé.
Signez ci-dessus avec votre doigt ou votre souris

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