← All templates / Laser Skin Resurfacing Consent / Arabic

موافقة تجديد سطح الجلد بالليزر

موافقة مستنيرة لتجديد سطح الجلد بالليزر الاستئصالي وغير الاستئصالي بما في ذلك CO2 الكسري وإربيوم وتقشير الليزر الكربوني

جرّب النموذج الذي سيراه عملاؤك

املأ هذا النموذج بالطريقة التي سيملأها عملاؤك — كل حقل، كل سؤال مشروط، كل علامة موانع استطباب. لا يتم حفظ أو إرسال أي شيء.

Demo Studio
موافقة تجديد سطح الجلد بالليزر

معلومات العميل

تفاصيل العلاج

السجل الطبي

المخاطر والمضاعفات

المخاطر والمضاعفات المحتملة:

- احمرار وتورم وتسرب وتقشور لعدة أيام (استئصالي) أو 1-3 أيام (غير استئصالي)؛ يمكن أن يستمر الاحمرار لأسابيع
- ألم أو حرقان أثناء الالتئام
- عدوى — بكتيرية أو فيروسية (تفاقم قروح البرد) أو فطرية
- فرط التصبغ — تغميق، شائع في الجلد المسمر أو الغامق، عادة يتلاشى على مدى أشهر
- نقص التصبغ — تفتيح قد يكون دائمًا، خاصة مع العلاج الاستئصالي العميق
- احمرار مستمر أو حبات ميليا أو تفاقم حب الشباب
- ندوب بما في ذلك الندوب ذات النسيج أو المسماكة (نادرة)
- إصابة العين بدون نظارات واقية
- خطوط الفاصل بين الجلد المعالج والمعالج

تجنب الشمس الصارم واستخدام SPF 30+ لمدة 4 أسابيع قبل و8 أسابيع بعد ضروري جدًا. يتطلب تجديد السطح الاستئصالي روتين عناية بالجروح لمدة 5-10 أيام وإجازة من العمل.
أفهم عملية الالتئام المتوقعة وأنني يجب أن أتبع تعليمات العناية بالجروح وحماية الشمس بدقة، وأن الالتئام قد يستغرق وقتًا أطول مما هو موصوف.
أفهم أن تفتيح الجلد أو تغميقه المؤقت أو الدائم والاحمرار المستمر والندوب ممكنة، خاصة مع التعرض الحديث للشمس أو الأيزوتريتينوين أو تاريخ التصبغ.

إذن استخدام الصور

الموافقة والتوقيع

أوافق طوعًا على العلاج بتجديد سطح الجلد بالليزر. لقد تم إخباري بالفوائد والمخاطر والبدائل والمضاعفات المحتملة، بما في ذلك العدوى والتغييرات الصبغية والندوب. أفهم أن هذا إجراء تجميلي اختياري ولم يتم إعطاء أي ضمان للنتيجة. أُطلق سراح المقدم والممارسة من المسؤولية المتعلقة بهذا العلاج باستثناء حالات الإهمال.
أؤكد أنني قرأت وفهمت المعلومات أعلاه وأعطي موافقتي المستنيرة.
وقّع أعلاه بإصبعك أو الماوس

معاينة فقط — لا يتم حفظ أو إرسال أو تخزين أي شيء.

تفضل الورق؟ حمّل مجاناً

ملف PDF قابل للطباعة وجاهز للتوقيع — بدون تسجيل أو بريد إلكتروني مطلوب.

العربية PDF
Other languages (24)

هذه هي تجربة العميل كاملة

احصل على التطبيق — خطة مجانية متاحة