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レーザー皮膚リサーフェシング同意書

フラクショナルCO2、エルビウム、カーボンレーザーピーリングを含む、アブレーティブおよび非アブレーティブレーザーリサーフェシングの知情同意書

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クライアントが見るのと同じようにフォームに入力してください — すべてのフィールド、すべての条件付き質問、すべての禁忌フラグ。何も保存または送信されません。

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レーザー皮膚リサーフェシング同意書

クライアント情報

治療詳細

医療履歴

リスクと合併症

予想されるリスクと合併症:

- 赤み、腫れ、滲出液、痂皮形成 — 数日間(アブレーティブ)または1~3日間(非アブレーティブ);赤みは数週間続く可能性があります
- 治癒中の痛みまたは焼灼感
- 感染症 — 細菌感染、ウイルス感染(口唇ヘルペスの再発)、真菌感染
- 黒皮症(過剰色素沈着) — 暗くなること、日焼けした肌や濃い肌色でより一般的、通常数ヶ月で消失
- 白皮症(色素減少) — 淡くなること、特に深いアブレーティブ治療では永続的な可能性あり
- 持続的な赤み、白毛嚢胞、またはニキビの悪化
- 瘢痕化 — 質感のある厚い瘢痕を含む(稀)
- 保護眼鏡なしの眼損傷
- 治療部位と未治療部位の境界線

厳格な日光回避と治療前4週間および治療後8週間のSPF 30以上の使用が必須です。アブレーティブリサーフェシングは5~10日間のスキンケアルーチンと仕事の休暇が必要です。
治癒プロセス、スキンケアと日光保護の指示に正確に従う必要があること、および治癒に説明より長時間かかる可能性があることを理解しています。
特に最近の日光露出、イソトレチノイン、または色素沈着の既往がある場合、皮膚が一時的または永続的に明るくなったり暗くなったり、赤みが長期間続いたり、瘢痕化が起こる可能性があることを理解しています。

写真使用許可

同意と署名

レーザー皮膚リサーフェシング治療に自発的に同意します。利点、リスク、代替手段、および感染症、色素変化、瘢痕化を含む潜在的な合併症について説明を受けました。これは自由意志の美容処置であり、治療結果の保証はされていないことを理解しています。医療提供者と診療所は、過失がある場合を除き、この治療に関連する損害賠償請求から免除されることに同意します。
上記の情報を読んで理解し、知情同意を与えることを確認します。
指またはマウスで上に署名してください

プレビューのみ — 何も保存、送信、保管されません。

これがクライアント体験のすべてです

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