← All templates / Laser Skin Resurfacing Consent / Dutch

Toestemming voor laserbehandeling van de huid

Geïnformeerde toestemming voor ablatieve en niet-ablatieve laseroppervlakteresurfacing, inclusief fractionele CO2, erbium en carboonlaserpeelings

Probeer het formulier dat uw clients zouden zien

Vul dit formulier in zoals uw clients dat zouden doen — elk veld, elke voorwaardelijke vraag, elke contra-indicatie. Niets wordt opgeslagen of verzonden.

Demo Studio
Toestemming voor laserbehandeling van de huid

Klantgegevens

Behandelingsgegevens

Medische geschiedenis

Risico's en complicaties

Mogelijke risico's en complicaties:

- Roodheid, zwelling, vocht en korsten gedurende enkele dagen (ablatief) of 1–3 dagen (niet-ablatief); roodheid kan weken aanhouden
- Pijn of branderig gevoel tijdens genezing
- Infectie — bacterieel, viraal (koortslipuitbarsting) of schimmel
- Hyperpigmentatie — donkering, veel voorkomend bij gebruinde of donkerdere huid, meestal vervagend binnen maanden
- Hypopigmentatie — verlichting die permanent kan zijn, vooral met diepe ablatieve behandeling
- Aanhoudende roodheid, milia of acne-uitbarsting
- Littekens, inclusief getextureerde of verdikte littekens (zeldzaam)
- Oogletsel zonder beschermende bril
- Duidelijke grenzen tussen behandelde en onbehandelde huid

Strenge zonvermijding en SPF 30+ gedurende 4 weken voor en 8 weken na is essentieel. Ablatieve oppervlakteresurfacing vereist een wondverzorging gedurende 5–10 dagen en vrij van werk.
Ik begrijp het verwachte genezingsproces, dat ik de wondverzorg- en zonnebeschermingsinstructies exact moet volgen, en dat genezing langer kan duren dan beschreven.
Ik begrijp dat temporaire of permanente huidverlichting of verdonkering, aanhoudende roodheid en littekens mogelijk zijn, vooral bij recente zonneblootstelling, isotretinoïne of een geschiedenis van pigmentatie.

Fotorelease

Toestemming en handtekening

Ik stem vrijwillig in met laserbehandeling van de huid. Ik ben ingelicht over de voordelen, risico's, alternatieven en mogelijke complicaties, inclusief infectie, pigmentverandering en littekens. Ik begrijp dat dit een optionele cosmetische ingreep is en dat geen garantie voor resultaten is gegeven. Ik vrijwaar de provider en praktijk van aansprakelijkheid in verband met deze behandeling, behalve in geval van schuld.
Ik bevestig dat ik bovenstaande informatie heb gelezen en begrepen en geef mijn geïnformeerde toestemming.
Teken hierboven met uw vinger of muis

Alleen voorbeeld — niets wordt opgeslagen, verzonden of opgeslagen.