← All templates / Laser Skin Resurfacing Consent / Czech

Souhlas s laserovým vyhladováním kůže

Informovaný souhlas s ablativním a neablativním laserovým vyhladováním kůže včetně frakcionovaného CO2, erbia a uhlíkových peelingů

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

Demo Studio
Souhlas s laserovým vyhladováním kůže

Informace o klientovi

Podrobnosti léčby

Zdravotní anamnéza

Rizika a komplikace

Seznamte se prosím se všemi možnými riziky a komplikacemi

Potenciální rizika a komplikace:

- Zčervenání, otoky, zvýšená tvorba séra a strupy po několik dní (ablativní) nebo 1–3 dny (neablativní); zčervenání může přetrvávat týdny
- Bolest nebo pálení během hojení
- Infekce – bakteriální, virová (výtěž chladového vředu) nebo plísňová
- Hyperpigmentace – ztmavnutí, časté u spálené nebo tmavší kůže, obvykle mizí během měsíců
- Hypopigmentace – zesvětlení, které může být trvalé, zejména u hlubokého ablativního ošetření
- Trvalé zčervenání, milia nebo výtěž akné
- Jizvení, včetně strukturovaných nebo ztlustlých jizev (vzácné)
- Poranění očí bez ochranných brýlí
- Linie demarcace mezi léčenou a neléčenou kůží

Striktní vyhýbání se slunci a SPF 30+ po dobu 4 týdnů před a 8 týdnů po je nezbytné. Ablativní vyhladování vyžaduje péči o ránu po dobu 5–10 dní a volno z práce.
Rozumím procesu hojení, že musím přesně dodržovat pokyny pro péči o ránu a ochranu před sluncem a že hojení může trvat déle než popsáno.
Rozumím, že dočasné nebo trvalé zesvětlení nebo ztmavnutí kůže, trvalé zčervenání a jizvení jsou možné, zejména s nedávnou expozicí slunci, isotretinoinem nebo anamnézou pigmentace.

Souhlas k fotografování

Souhlas a podpis

Dobrovolně souhlasím s laserovým vyhladováním kůže. Byl jsem informován o přínosech, rizicích, alternativách a potenciálních komplikacích, včetně infekce, změny pigmentace a jizvení. Rozumím, že se jedná o volitelný kosmetický zákrok a nebyla mi dána žádná záruka výsledku. Absolutním poskytovatelem a praktici osvobozuji od odpovědnosti za tuto léčbu s výjimkou případů nedbalosti.
Potvrdzuji, že jsem si přečetl výše uvedené informace a rozumím jim, a dávám svůj informovaný souhlas.
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.