← All templates / Laser Skin Resurfacing Consent / Greek

Συγκατάθεση για Αποφλοίωση Δέρματος με Laser

Ενημερωμένη συγκατάθεση για αποφλοίωση δέρματος με ablative και non-ablative laser, συμπεριλαμβανομένων fractional CO2, erbium και carbon laser peels

Δοκιμάστε τη φόρμα που θα είδαν οι πελάτες σας

Συμπληρώστε αυτή τη φόρμα όπως θα έκαναν οι πελάτες σας — κάθε πεδίο, κάθε υπό όρους ερώτηση, κάθε σημαία αντενδείξεων. Τίποτα δεν αποθηκεύεται ή δεν αποστέλλεται.

Μόνο προεπισκόπηση — δεν αποθηκεύεται, δεν αποστέλλεται ή δεν αποθηκεύεται τίποτα.
Demo Studio
Συγκατάθεση για Αποφλοίωση Δέρματος με Laser

Στοιχεία Πελάτη

Λεπτομέρειες Θεραπείας

Ιστορικό Υγείας

Κίνδυνοι και Επιπλοκές

Δυνητικοί Κίνδυνοι και Επιπλοκές:

- Ερύθημα, οίδημα, ρέμα και κρούστες για αρκετές μέρες (ablative) ή 1–3 ημέρες (non-ablative)· το ερύθημα μπορεί να διαρκέσει εβδομάδες
- Πόνος ή καύσιμο αίσθημα κατά την επούλωση
- Λοίμωξη — βακτηριακή, ιική (κρυολέσβας) ή μυκητιακή
- Υπερχρωμία — σκούρυνση, συχνή σε μαυρισμένο ή σκουρόχρωμο δέρμα, συνήθως ξεθωριάζει σε μήνες
- Υποχρωμία — ανοίχτυνση που μπορεί να είναι μόνιμη, ιδιαίτερα με βαθειά ablative θεραπεία
- Παρατεταμένο ερύθημα, milia ή έξαρση ακμής
- Σχηματισμός ουλών, συμπεριλαμβανομένων ανώμαλων ή παχυμμένων ουλών (σπάνιο)
- Τραυματισμός των ματιών χωρίς προστατευτικά γυαλιά
- Γραμμές διαχωρισμού μεταξύ θεραπευμένου και μη θεραπευμένου δέρματος

Η αυστηρή αποφυγή του ήλιου και SPF 30+ για 4 εβδομάδες πριν και 8 εβδομάδες μετά είναι απαραίτητη. Η ablative αποφλοίωση απαιτεί ρουτίνα φροντίδας πληγών για 5–10 ημέρες και χρόνο απουσίας από την εργασία.
Κατανοώ τη διαδικασία επούλωσης, ότι πρέπει να ακολουθήσω ακριβώς τις οδηγίες φροντίδας πληγών και προστασίας από τον ήλιο, και ότι η επούλωση μπορεί να διαρκέσει περισσότερο από ό,τι περιγράφεται.
Κατανοώ ότι προσωρινή ή μόνιμη ανοίχτυνση ή σκούρυνση του δέρματος, παρατεταμένο ερύθημα και σχηματισμός ουλών είναι δυνατά, ιδιαίτερα με πρόσφατη έκθεση στον ήλιο, ισοτρετινοΐνη ή ιστορικό χρωματικών ανωμαλιών.

Άδεια Φωτογράφησης

Συγκατάθεση και Υπογραφή

Συγκαταθέτω εθελοντικά στη θεραπεία αποφλοίωσης δέρματος με laser. Έχω ενημερωθεί για τα οφέλη, τους κινδύνους, τις εναλλακτικές και τις πιθανές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της λοίμωξης, της αλλαγής χρώματος και του σχηματισμού ουλών. Κατανοώ ότι πρόκειται για εξαιρετικής επιλογής καλλυντική διαδικασία και δεν έχει δοθεί καμία εγγύηση σχετικά με το αποτέλεσμα. Απαλλάσσω τον παροχέα και την πρακτική από ευθύνη που σχετίζεται με αυτή τη θεραπεία, εκτός από περιπτώσεις αμέλειας.
Επιβεβαιώνω ότι έχω διαβάσει και κατανοώ τα παραπάνω στοιχεία και δίνω την ενημερωμένη συγκατάθεσή μου.
Υπογράψτε παραπάνω με το δάχτυλό σας ή το ποντίκι

Μόνο προεπισκόπηση — δεν αποθηκεύεται, δεν αποστέλλεται ή δεν αποθηκεύεται τίποτα.

Προτιμάτε χαρτί; Κατεβάστε δωρεάν

Μια εκτυπώσιμη, έτοιμη προς υπογραφή PDF αυτής της φόρμας — χωρίς εγγραφή, χωρίς ηλεκτρονική διεύθυνση απαιτούμενη.

Ελληνικά PDF
Other languages (24)

Αυτή είναι ολόκληρη η εμπειρία του πελάτη

Λάβε την Εφαρμογή — Δωρεάν Πλάνο Διαθέσιμο