← All templates / Chemical Peel Consent / Ukrainian

Інформована згода на хімічний пілінг

Інформована згода на процедури хімічного пілінгу, включаючи гліколевий, салічиловий, ТХА та фенольний пілінг

Спробуйте форму, яку бачили б ваші клієнти

Заповніть цю форму так, як робили б ваші клієнти — кожне поле, кожне умовне питання, кожний флаг протипоказань. Нічого не зберігається й не відправляється.

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.
Demo Studio
Інформована згода на хімічний пілінг

Інформація про клієнта

Деталі пілінгу

Скринінг шкіри та здоров'я

Ризики та очікуване відновлення

Очікувані ефекти:
- Почервоніння, коління та відчуття тепла під час і одразу після лікування
- Лущення та відшаровування шкіри протягом 3-10 днів (варіюється залежно від глибини пілінгу)
- Тимчасова стянутість і сухість

Потенційні ризики:
- Тривале почервоніння або подразнення
- Гіперпігментація або гіпопігментація (особливо у людей з темнішою шкірою)
- Рубцювання (рідко, більше вірогідне при глибших пілінгах)
- Інфекція (бактеріальна, вірусна або грибкова)
- Алергічна або реакція чутливості
- Реактивація герпесу простого (простий герпес)
- Нерівномірні результати або лінії демаркації

Вимоги по уходу після лікування:
- Сувора уникнення сонячного світла та щоденне використання сонцезахисного крему SPF 30+ не менше 4 тижнів
- Не видаляйте та не скубіть шкіру, яка лущиться
- Тримайте оброблену ділянку зволоженою відповідно до вказівок
- Уникайте активного догляду за шкірою (ретиноїди, AHA, BHA) до дозволу лікаря
Я розумію очікуваний процес відновлення та потенційні ризики лікування хімічним пілінгом, включаючи можливість змін пігментації, рубцювання та необхідність суворого сонцезахисту.
Я розумію процес відновлення та потенційні ризики хімічного пілінгу *

Згода та підпис

Я даю згоду на лікування хімічним пілінгом, описане вище. Я розкрив всю релевантну медичну інформацію і розумію ризики, переваги та альтернативи. Я погоджуюся дотримуватися всіх інструкцій до та після лікування. Жодні гарантії щодо результату не надавались.
Я підтверджую, що прочитав і розумію наведену вище інформацію та даю свою інформовану згоду.
Я прочитав і розумію наведену вище інформацію *
Підпишіться вище пальцем або мишею

Лише попередній перегляд — нічого не зберігається, не відправляється й не зберігається на серверах.

Вам потрібна паперова версія? Завантажте безплатно

Пристосована до друку форма у вигляді PDF, готова для підпису — без реєстрації та електронної пошти.

Українська PDF
Other languages (24)