← All templates / Chemical Peel Consent / Russian

Информированное согласие на химический пилинг

Информированное согласие на процедуры химического пилинга, включая гликолевый, салициловый, ТХУ и феноловый пилинг

Попробуйте форму, которую видят ваши клиенты

Заполните форму так, как это делали бы ваши клиенты — все поля, все условные вопросы, все отмеченные противопоказания. Ничего не сохраняется и не отправляется.

Demo Studio
Информированное согласие на химический пилинг

Информация о клиенте

Детали пилинга

Скрининг кожи и здоровья

Риски и ожидаемое восстановление

Ожидаемые эффекты:
- Покраснение, покалывание и ощущение тепла во время и сразу после процедуры
- Шелушение и отслаивание в течение 3-10 дней (варьируется в зависимости от глубины пилинга)
- Временная стянутость и сухость

Потенциальные риски:
- Продолжительное покраснение или раздражение
- Гиперпигментация или гипопигментация (особенно при более темных тонах кожи)
- Образование рубцов (редко, более вероятно при глубоких пилингах)
- Инфекция (бактериальная, вирусная или грибковая)
- Аллергическая или сенсибилизирующая реакция
- Реактивация герпеса простого (герпес на губах)
- Неровные результаты или линии демаркации

Требования по уходу после процедуры:
- Строгое избежание солнца и использование солнцезащитного крема SPF 30+ ежедневно не менее 4 недель
- Не удаляйте и не отдирайте шелушащуюся кожу
- Поддерживайте обработанную область увлажненной в соответствии с указаниями
- Избегайте активного ухода за кожей (ретиноиды, AHA, BHA) до одобрения провайдером
Я понимаю ожидаемый процесс восстановления и потенциальные риски лечения химическим пилингом, включая возможность изменений пигментации, образования рубцов и необходимость строгой защиты от солнца.
Я понимаю процесс восстановления и потенциальные риски химического пилинга *

Согласие и подпись

Я даю согласие на процедуру химического пилинга, описанную выше. Я раскрыл всю соответствующую медицинскую информацию и понимаю риски, преимущества и альтернативы. Я согласен следовать всем инструкциям до и после процедуры. Никаких гарантий относительно результата не давалось.
Я подтверждаю, что прочитал и понимаю информацию выше и даю свое информированное согласие.
Я прочитал и понимаю информацию выше *
Подпишитесь выше пальцем или мышкой

Только предпросмотр — ничего не сохраняется, не отправляется и не хранится.

Предпочитаете бумагу? Скачайте бесплатно

Готовый к печати PDF этой формы для подписания — без регистрации и электронной почты.

Русский PDF
Other languages (24)