← All templates / Chemical Peel Consent / Thai

ใบยินยอมการทำเคมิคัลพีล

ใบยินยอมที่ให้ข้อมูลสำหรับการรักษาเคมิคัลพีลรวมถึงพีลแบบกลีโคลิก แซลิไซลิก TCA และฟีนอล

ลองแบบฟอร์มที่ลูกค้าของคุณจะเห็น

กรอกแบบฟอร์มตามที่ลูกค้าของคุณจะทำ — ทุกช่อง ทุกคำถามแบบมีเงื่อนไข และการทำเครื่องหมายข้อห้าม ไม่มีการบันทึกหรือส่งข้อมูล

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล
Demo Studio
ใบยินยอมการทำเคมิคัลพีล

ข้อมูลลูกค้า

รายละเอียดการทำพีล

การคัดกรองผิวหนังและสุขภาพ

ความเสี่ยงและการฟื้นตัวที่คาดหวัง

ผลที่คาดหวัง:
- การเกิดสีแดง การมีความรู้สึกเจ็บปวด และความอบอุ่นระหว่างและหลังการรักษา
- การบริหารและการเลื่อนลอยของผิวหนังเป็นเวลา 3-10 วัน (แตกต่างตามความลึกของการทำพีล)
- ความรู้สึกอึดอัดชั่วคราวและความแห้ง

ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น:
- การเกิดสีแดงที่ยาวนานหรือการระคายเคือง
- การเสีย์มากเกินไปหรือความไม่พอ (โดยเฉพาะในผิวหนังสีเข้ม)
- การเกิดแผลเป็น (ที่หายากมากขึ้นในกรณีของการทำพีลที่ลึกกว่า)
- การติดเชื้อ (แบคทีเรีย ไวรัส หรือเชื้อรา)
- ปฏิกิริยาแพ้ยา หรือความไวต่อสารบางชนิด
- การกลับมาของเชื้อเฮอร์เปส (หนองน้ำ)
- ผลลัพธ์ที่ไม่สม่ำเสมอหรือเส้นตัดขาด

ข้อกำหนดการดูแลหลังการรักษา:
- การหลีกเลี่ยงแดดอย่างเคร่งครัด และการใช้ครีมกันแดด SPF 30+ ทุกวัน เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 4 สัปดาห์
- อย่าเกาหรือเลื่อนลอยผิวหนัง
- ให้ผิวหนังในบริเวณที่รักษาชื้นตามที่ระบุไว้
- หลีกเลี่ยงการดูแลผิวหนังที่ใช้งาน (เรตินอยด์ AHA BHA) จนกว่าจะได้รับการอนุมัติจากผู้ให้บริการ
ฉันเข้าใจกระบวนการฟื้นตัวที่คาดหวังและความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาเคมิคัลพีล รวมถึงความเป็นไปได้ของการเปลี่ยนแปลงสี การเกิดแผลเป็น และความจำเป็นของการป้องกันแดดอย่างเคร่งครัด
ฉันเข้าใจกระบวนการฟื้นตัวและความเสี่ยงที่อาจเกิดจากการทำพีลเคมิคัล *

ยินยอมและลายเซ็น

ฉันยินยอมการรักษาเคมิคัลพีลตามที่อธิบายข้างต้น ฉันได้เปิดเผยข้อมูลทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องทั้งหมดและเข้าใจความเสี่ยง ประโยชน์ และทางเลือกอื่น ฉันตกลงที่จะปฏิบัติตามคำแนะนำทั้งหมดก่อนและหลังการรักษา ไม่มีการรับประกันเกี่ยวกับผลลัพธ์
ฉันยืนยันว่าฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้นและให้ความยินยอมที่ชาญฉลาด
ฉันได้อ่านและเข้าใจข้อมูลข้างต้น *
ลงนามด้านบนด้วยนิ้วหรือเมาส์ของคุณ

ตัวอย่างเท่านั้น — ไม่มีการบันทึก ส่ง หรือจัดเก็บข้อมูล

ต้องการเอกสารกระดาษ? ดาวน์โหลดได้ฟรี

เอกสาร PDF ที่พิมพ์ได้พร้อมลงนาม — ไม่ต้องสมัครสมาชิก ไม่ต้องมีอีเมล

ไทย PDF
Other languages (24)

นั่นคือประสบการณ์ของลูกค้าทั้งหมด

รับแอป — มีแผนฟรี