← All templates / Chemical Peel Consent / Czech

Informovaný souhlas k chemickému peelings

Informovaný souhlas pro léčbu chemickým peelingsem včetně glykolu, salicylátu, TCA a fenolových peelingů

Vyzkoušejte formulář, který vidí vaši klienti

Vyplňte formulář tak, jak by ho vyplňovali vaši klienti — všechna pole, všechny podmíněné otázky, všechná varování. Nic se neukládá ani neposílá.

Demo Studio
Informovaný souhlas k chemickému peelings

Informace o klientovi

Podrobnosti o peelings

Screening kůže a zdraví

Rizika a očekávaná regenerace

Očekávané účinky:
- Zarudnutí, pálení a teplo během léčby a bezprostředně po ní
- Loupání a odlupování se po dobu 3-10 dnů (liší se podle hloubky peelings)
- Dočasné napětí a suchá kůže

Potenciální rizika:
- Prodloužené zarudnutí nebo podráždění
- Hyperpigmentace nebo hypopigmentace (zvláště u tmavších tónů pokožky)
- Tvorba jizev (vzácné, pravděpodobnější u hlubších peelingů)
- Infekce (bakteriální, virová nebo plísňová)
- Alergická nebo reaktivní reakce na citlivost
- Reaktivace herpesu labialis (výsyp na rtu)
- Nerovnoměrné výsledky nebo hranice

Požadavky na péči po léčbě:
- Přísné vyhýbání slunci a denní používání slunečního ochranného krému SPF 30+ po dobu nejméně 4 týdnů
- Neškrábejte ani neodstraňujte odlupující se pokožku
- Udržujte ošetřovanou oblast zvlhčenou dle pokynů
- Vyhněte se aktivní péči o pokožku (retinoid, AHA, BHA) dokud ji nepovolí poskytovatel
Rozumím očekávanému procesu hojení a potenciálním rizikům léčby chemickým peelingem, včetně možnosti změn pigmentace, tvorby jizev a nutnosti přísné ochrany před sluncem.
Rozumím procesu hojení a potenciálním rizikům chemického peelings *

Souhlas a podpis

Souhlasím s léčbou chemickým peelingem popsanou výše. Zveřejnil jsem všechny relevantní zdravotnické informace a rozumím rizikům, přínosům a alternativám. Souhlasím s dodržováním všech pokynů před a po léčbě. Nejsou dána žádná prohlášení týkající se výsledku.
Potvrzuji, že jsem si přečetl a rozumím výše uvedeným informacím a dávám svůj informovaný souhlas.
Přečetl jsem a rozumím výše uvedeným informacím *
Podepište se výše prstem nebo myší

Pouze náhled — nic se neukládá, neposílá ani neuchovává.