← All templates / Chemical Peel Consent / Arabic

موافقة التقشير الكيميائي

موافقة مستنيرة لعلاجات التقشير الكيميائي بما في ذلك التقشير بحمض الجليكوليك والساليسيليك وTCA والفينول

جرّب النموذج الذي سيراه عملاؤك

املأ هذا النموذج بالطريقة التي سيملأها عملاؤك — كل حقل، كل سؤال مشروط، كل علامة موانع استطباب. لا يتم حفظ أو إرسال أي شيء.

Demo Studio
موافقة التقشير الكيميائي

معلومات العميل

تفاصيل التقشير

فحص الجلد والصحة

المخاطر والتعافي المتوقع

التأثيرات المتوقعة:
- احمرار واللسع والدفء أثناء وبعد العلاج مباشرة
- تقشر وتقشف لمدة 3-10 أيام (يختلف حسب عمق التقشير)
- شد وجفاف مؤقتان

المخاطر المحتملة:
- احمرار أو تهيج مستمر
- فرط التصبغ أو نقص التصبغ (خاصة في الأنواع الأغمق)
- ندوب (نادرة، أكثر احتمالاً مع التقشير الأعمق)
- عدوى (بكتيرية أو فيروسية أو فطرية)
- رد فعل حساسية أو حساسية
- تنشيط فيروس الهربس البسيط (تقرحات البرد)
- نتائج غير متساوية أو خطوط فاصلة

متطلبات العناية بعد العلاج:
- تجنب صارم للشمس وواقي شمسي SPF 30+ يومياً لمدة 4 أسابيع على الأقل
- عدم حك أو تقشر الجلد المتقشر
- الحفاظ على منطقة العلاج رطبة حسب التوجيهات
- تجنب العناية بالبشرة النشطة (الرتينويدات وأحماض AHA وBHA) حتى توصي بها المزود
أفهم عملية التعافي المتوقعة والمخاطر المحتملة لعلاج التقشير الكيميائي، بما في ذلك احتمالية حدوث تغيرات في التصبغ والندوب والحاجة إلى حماية صارمة من الشمس.
أفهم مخاطر ومدة التعافي *

الموافقة والتوقيع

أوافق على علاج التقشير الكيميائي الموصوف أعلاه. لقد أفصحت عن جميع المعلومات الطبية ذات الصلة وأفهم المخاطر والفوائد والبدائل. أوافق على اتباع جميع تعليمات ما قبل وبعد العلاج. لم يتم إعطاء أي ضمانات بخصوص النتيجة.
أؤكد أنني قرأت وفهمت المعلومات أعلاه وأعطي موافقتي المستنيرة.
لقد قرأت وأفهم المعلومات أعلاه *
وقّع أعلاه بإصبعك أو الماوس

معاينة فقط — لا يتم حفظ أو إرسال أو تخزين أي شيء.

تفضل الورق؟ حمّل مجاناً

ملف PDF قابل للطباعة وجاهز للتوقيع — بدون تسجيل أو بريد إلكتروني مطلوب.

العربية PDF
Other languages (24)

هذه هي تجربة العميل كاملة

احصل على التطبيق — خطة مجانية متاحة