← All templates / Chemical Peel Consent / Japanese

化学ピーリング同意書

グリコール酸、サリチル酸、TCA、フェノールピーリングを含む化学ピーリング治療のための知情同意

クライアントが見るフォームを試す

クライアントが見るのと同じようにフォームに入力してください — すべてのフィールド、すべての条件付き質問、すべての禁忌フラグ。何も保存または送信されません。

Demo Studio
化学ピーリング同意書

クライアント情報

ピーリング詳細

皮膚と健康スクリーニング

リスクと予想される回復

予期される効果:
- 治療中および直後の発赤、刺痛、温感
- 3~10日間の皮膚の脱皮と剥離(ピーリング深度により異なる)
- 一時的な緊張感と乾燥

潜在的なリスク:
- 持続的な発赤または刺激
- 色素沈着過剰または色素沈着不足(特に濃い肌色の場合)
- 瘢痕形成(まれ。より深いピーリングでより可能性が高い)
- 感染症(細菌性、ウイルス性、または真菌性)
- アレルギー反応または感度反応
- 単純ヘルペスの再活性化(冷えた傷)
- 不均等な結果または境界線

術後ケア要件:
- 最低4週間は厳密に日光を避け、毎日SPF 30+日焼け止めを使用
- 剥落している皮膚を摘んだりはがしたりしないでください
- 指示に従って治療エリアを湿った状態に保つ
- プロバイダーが承認するまで、アクティブなスキンケア(レチノイド、AHA、BHA)を避けてください
化学ピーリング治療の予期される回復プロセスと潜在的なリスク(色素沈着の変化、瘢痕形成の可能性、および厳密な日焼け止めの必要性を含む)を理解しています。
化学ピーリングの回復プロセスと潜在的なリスクを理解しています *

同意と署名

上記で説明されている化学ピーリング治療に同意します。関連するすべての医療情報を開示し、リスク、利益、および代替案を理解しています。治療前後のすべての指示に従うことに同意します。結果に関する保証は与えられていません。
上記の情報を読んで理解したことを確認し、知情同意を与えます。
上記の情報を読んで理解しました *
指またはマウスで上に署名してください

プレビューのみ — 何も保存、送信、保管されません。

これがクライアント体験のすべてです

アプリを入手 — 無料プランあり