← All templates / Chemical Peel Consent / Polish

Zgoda na zabieg peelingu chemicznego

Świadoma zgoda na zabiegi peelingu chemicznego, w tym peeling glikolowy, salicylowy, TCA i fenolowy

Spróbuj formularza, który widzieliby Twoi klienci

Wypełnij ten formularz tak, jak robiliby to Twoi klienci — każde pole, każde pytanie warunkowe, każde zaznaczenie przeciwwskazania. Nic nie jest zapisywane ani wysyłane.

Demo Studio
Zgoda na zabieg peelingu chemicznego

Informacje o kliencie

Szczegóły peelingu

Badanie skóry i zdrowia

Ryzyka i oczekiwany czas regeneracji

Oczekiwane efekty:
- Zaczerwienienie, pieczenie i ciepło podczas i bezpośrednio po zabiegu
- Łuszenie i złuszczanie się przez 3-10 dni (zmienia się w zależności od głębokości peelingu)
- Czasowe napięcie i suchość

Potencjalne ryzyka:
- Przedłużone zaczerwienienie lub podraźnienie
- Hiperpigmentacja lub hipopigmentacja (szczególnie u osób o ciemniejszym odcieniu skóry)
- Bliznowacenie (rzadkie, bardziej prawdopodobne przy głębokich peelach)
- Infekcja (bakteryjna, wirusowa lub grzybiczna)
- Alergiczna lub wražliwościowa reakcja
- Reaktywacja wirusa opryszczki (afty)
- Nierówne wyniki lub linie demarkacyjne

Wymagania pielęgnacji po zabiegu:
- Ścisłe unikanie słońca i filtr SPF 30+ codziennie przez co najmniej 4 tygodnie
- Nie usuwaj ani nie łusz łuszczących się skórek
- Utrzymuj zabiegowany obszar nawilżony zgodnie z zaleceniami
- Unikaj aktywnej pielęgnacji skóry (retinoidów, AHA, BHA) do czasu zatwierdzenia przez pracownika
Rozumiem oczekiwany proces regeneracji i potencjalne ryzyka zabiegu peelingu chemicznego, w tym możliwość zmian pigmentacji, bliznowacenia i konieczność ścisłej ochrony przed słońcem.
Rozumiem proces regeneracji i potencjalne ryzyka peelingu chemicznego *

Zgoda i podpis

Wyrażam zgodę na zabieg peelingu chemicznego opisany powyżej. Ujawniłem wszystkie istotne informacje medyczne i rozumiem ryzyka, korzyści i alternatywy. Zgadzam się przestrzegać wszystkich instrukcji przed i po zabiegu. Nie udzielono żadnych gwarancji dotyczących wyniku.
Potwierdzam, że przeczytałem i rozumiem powyższe informacje i wyrażam świadomą zgodę.
Przeczytałem i rozumiem powyższe informacje *
Podpisz się powyżej palcem lub myszką

Tylko podgląd — nic nie jest zapisywane, wysyłane ani przechowywane.