← All templates / Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse) / Vietnamese

Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse)

Informed consent for collagen-stimulating injectables such as poly-L-lactic acid (Sculptra) and calcium hydroxylapatite (Radiesse)

Hãy thử biểu mẫu mà khách hàng của bạn sẽ thấy

Điền vào biểu mẫu này theo cách khách hàng của bạn sẽ làm — mọi trường, mọi câu hỏi có điều kiện, mọi cảnh báo chống chỉ định. Không có gì được lưu hoặc gửi.

Demo Studio
Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse)

Thông tin Khách hàng

Chi tiết Điều trị

Tiền sử Y tế

Rủi ro & Biến chứng

Các Rủi ro và Biến chứng Tiềm tàng:

- Bầm tím, sưng, đau, và phỏng đỏ tại các vị trí tiêm trong vòng 1–2 tuần
- Hạt hoặc mụn nhỏ — những hạt cứng nhỏ dưới da có thể xuất hiện tuần tới tháng sau điều trị; hầu hết tự khỏi nhưng một số có thể cần điều trị
- Granulomas — những khối viêm (hiếm gặp) có thể bền vững
- Bất đối xứng hoặc kết quả không đồng đều
- Nhiễm trùng và biofilm
- Tắc mạch — tắc một mạch máu có thể gây tổn thương mô và, trong những trường hợp cực kỳ hiếm, mất thị lực; biostimulators không thể hòa tan bằng hyaluronidase
- Kết quả bị trì hoãn hoặc không thỏa đáng — kết quả xây dựng dần trong 2–6 tháng

Kết quả tăng dần và tùy thuộc vào phản ứng collagen của bạn. Một chuỗi 2–3 phiên cách nhau 4–6 tuần là điển hình. Hướng dẫn massage ("5-5-5" cho Sculptra) phải được tuân theo.
Tôi hiểu rằng biostimulators có thể gây ra hạt hoặc granulomas có thể xuất hiện vài tháng sau, rằng chúng không thể hòa tan bằng hyaluronidase, và rằng việc điều trị biến chứng có thể mất thời gian.
Tôi hiểu rằng tắc mạch là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng và rằng tôi phải tìm kiếm chăm sóc ngay lập tức vì đau bất thường, ửng trắng, da có đốm hoặc thay đổi thị lực sau điều trị.

Giấy Phép Chụp Ảnh

Sự Đồng ý & Chữ ký

Tôi tự nguyện đồng ý với điều trị tiêm biostimulator. Tôi đã được thông báo về những lợi ích, rủi ro, các lựa chọn thay thế, và các biến chứng tiềm tàng, bao gồm hạt, granulomas, và tắc mạch. Tôi hiểu rằng kết quả tăng dần và khác nhau giữa các cá nhân và rằng không có bảo đảm về kết quả. Tôi giải phóng nhà cung cấp và phòng khám khỏi trách nhiệm pháp lý liên quan đến điều trị này ngoại trừ trong trường hợp sơ suất.
Tôi xác nhận rằng tôi đã đọc và hiểu thông tin ở trên và đồng ý sáng suốt.
Ký trên đây bằng ngón tay hoặc chuột của bạn

Chỉ xem trước — không có gì được lưu, gửi hoặc lưu trữ.

Đó là toàn bộ trải nghiệm của khách hàng

Tải ứng dụng — Có sẵn gói miễn phí