← All templates / Biostimulator Injectable Consent (Sculptra/Radiesse) / Polish

Zgoda na wstrzyknięcie biostymulatora (Sculptra/Radiesse)

Świadoma zgoda na iniekcje biostymulatorów pobudzających produkcję kolagenu, takich jak kwas poli-L-mlekowy (Sculptra) i hydroksyapatyt wapnia (Radiesse)

Spróbuj formularza, który widzieliby Twoi klienci

Wypełnij ten formularz tak, jak robiliby to Twoi klienci — każde pole, każde pytanie warunkowe, każde zaznaczenie przeciwwskazania. Nic nie jest zapisywane ani wysyłane.

Demo Studio
Zgoda na wstrzyknięcie biostymulatora (Sculptra/Radiesse)

Informacje o kliencie

Szczegóły zabiegu

Historia medyczna

Ryzyka i powikłania

Potencjalne ryzyka i powikłania:

- Siniaki, obrzęk, tkliwość i zaczerwienienie w miejscach wstrzyknięcia utrzymujące się do 1–2 tygodni
- Guzki lub grudki — małe, twarde wypukłości pod skórą, które mogą pojawić się tygodnie lub miesiące po zabiegu; większość ustępuje samoistnie, ale niektóre mogą wymagać leczenia
- Ziarniniaki — zapalne guzki (rzadko), które mogą być przewlekłe
- Asymetria lub nierówne rezultaty
- Infekcja i biofilm
- Niedrożność naczyń krwionośnych — zablokowanie naczynia krwionośnego, które może spowodować uszkodzenie tkanki, a w bardzo rzadkich przypadkach utratę wzroku; biostymulatorów nie można rozpuścić hialuronidazą
- Opóźniony lub niezadowalający efekt — efekty budują się stopniowo przez 2–6 miesięcy

Rezultaty są stopniowe i zależą od indywidualnej reakcji organizmu na kolagen. Typowa jest seria 2–3 sesji w odstępach 4–6 tygodni. Należy przestrzegać instrukcji masażu („5-5-5” dla Sculptry).
Rozumiem, że biostymulatory mogą powodować guzki lub ziarniniaki, które mogą pojawić się miesiące później, że nie można ich rozpuścić hialuronidazą oraz że leczenie powikłań może zająć czas.
Rozumiem, że niedrożność naczyń krwionośnych jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem oraz że muszę niezwłocznie zgłosić się po pomoc w przypadku nietypowego bólu, bladości, marmurkowatości skóry lub zmian widzenia po zabiegu.

Zgoda na wykorzystanie zdjęć

Zgoda i podpis

Dobrowolnie wyrażam zgodę na zabieg iniekcji biostymulatora. Zostałem/am poinformowany/a o korzyściach, ryzykach, alternatywach i potencjalnych powikłaniach, w tym o guzkach, ziarniniakach i niedrożności naczyń krwionośnych. Rozumiem, że rezultaty są stopniowe i różnią się między osobami oraz że nie udzielono żadnej gwarancji rezultatu. Zwalniam świadczeniodawcę i placówkę z odpowiedzialności związanej z tym zabiegiem, z wyjątkiem przypadków zaniedbania.
Potwierdzam, że przeczytałem(-am) i zrozumiałem(-am) powyższe informacje oraz wyrażam świadomą zgodę.
Podpisz się powyżej palcem lub myszką

Tylko podgląd — nic nie jest zapisywane, wysyłane ani przechowywane.